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危重患者的病情观察与护理二、危重病人支持性护理一、危重病人的病情观察评估学习的内容重点什么是危重病人生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。例如：大失血的病人大手术后的病人心血管疾病的病人一、危重病人的病情观察评估呕吐与排泄表情与面容皮肤与黏膜姿势与体位饮食与营养（一）一般情况（二）生命体征体温脉搏呼吸血压生命体征的观察体温的观察根据发热程度的高低，发热可分为低热、中度热、高热、超高热。低热不超过38℃，中度热38℃-39℃之间，高热39℃-40℃，超高热体温达40℃上。观察脉搏频率、节律、和强弱。正常成人60-100次∕分。如脉搏少于60次／分或多于140次∕分，出现间歇脉，脉搏短绌，说明病情变化。脉搏的观察呼吸的观察呼吸的频率、节律、深浅度，呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常呼吸为16-20次∕分吸气一呼气之比为1:1.5-1:2.成人每分钟超过24次∕分，称为呼吸过速，常见高热、缺氧、疼痛、甲状腺功能亢进等。呼吸频率低于12次∕分，称为呼吸过缓，多见于颅内压增高，常见于巴比妥类药物中毒。频率异常血压观察•（非药物情况下）成人收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg，称为高血压，血压低于90∕60mmHg称为低血压，常见大量失血、休克、急性心力衰竭等。三、神志的观察正常神志清醒，对答如流，遵嘱动作。但是在出现肝昏迷，脑出血，大面积脑梗塞，脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。临床上将意识障碍分为意识模糊谵妄嗜睡昏睡昏迷1﹚意识模糊是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间地点人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养和水分。2﹚谵妄是意识模糊伴知觉障碍和意识丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失，躁动不安等，注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。3﹚嗜睡病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡，注意观察嗜睡性质，发作时间，次数及夜间睡眠情况。4﹚昏睡是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答语含糊不清，答非所问很快入睡，注意血压、脉搏、呼吸、意识变化，防止坠床跌伤。5﹚昏迷高度意识障碍，按其程度划分为①浅昏迷随意运动丧失，对周围事情及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫框上切迹可出现痛苦表情，角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏一般无明显改变，二便潴留或失禁，注意观察意识状态，监测生命体征，维持营养，保持呼吸道大小便通畅。②深昏迷意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软、大小便失禁、生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降，注意生命体征的观察、监护、对昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅，纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症的发生，维持热量供应，鼻饲流质饮食。正常直径2-5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。瞳孔缩小指的是直径小于2mm，如果瞳孔直径小于1mm。称为针尖样瞳孔，见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。瞳孔直径大于5mm散大固定，提示心跳停止。双侧瞳孔散大，见于颅脑损伤，颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大，提示同侧颅内病变，如颅内血肿或肿瘤。瞳孔的观察病情观察与记录１保持呼吸道通畅2确保病人安全35二、危重病人支持性护理4提供心理护理加强临床护理勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤（一)观察病情与记录根据需要严密观察并记录，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化，（二)保持呼吸道通畅保持病人有效地深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张、坠积性肺炎等并发症。（三)保持病人的安全对昏迷、谵妄病人因注意安全，需要用床档或保护用具，对于牙关紧闭者可用开口器，舌垫保护舌不被咬伤。加强临床护理25341注意眼、口、鼻及皮肤的护理补充营养及水分维持排泄功能维持肢体功能保持各种导管通畅（四）加强临床护理危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日2～3次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，每2小时翻身拍背一次，防止压疮的发生。1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理2.补充营养及水分应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。3.维持排泄功能保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。4.保持各种导管通畅危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅。5.维持肢体功能要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日2～3次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。47床，谢夏初，男，67岁，因突发意识障碍3小时平车入院。查：T37℃、P76次/分、R20次/分BP170/110mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，压眶上神经有痛苦表情。请判断病人处于何种意识状态？案例分析•次晨病人出现P60次/min,R14次/minBP210/120mnHg,双侧瞳孔不等大，对光反射消失。•分析病人病情发生了什么变化？•护理上应重点观察哪些内容？•如何护理该病人？案例分析危重患者需要护理人员给与特殊的观察，及时的抢救与精心的护理，病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证，这些都是对患者预后及转归起决定性作用。小结