危重病人的临床营养

危重病人的临床营养广东省人民医院急危重症医学部叶珩21.基本理念2.EN3.PN4.策略3一、营养的一些基本理念4能量（糖）供给合成营养原料利用蛋白质5糖6•糖是最主要的能源,储备却很少1）占总热量的50%~70%2）某些器官、细胞只能利用糖1）肝糖原85克2）肌糖原350克能源不足时需要糖异生或外源补充。71.糖异生的原因：2.氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗，必然使器官功能受损。由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担3.为了减少糖异生，.糖必需得到及时的外源补充（补充葡萄糖100g/24h能显著节省蛋白质）8营养分析技术•人体组成分析•体重与体重丢失•人体测量•肌酐身高指数•血清蛋白浓度•免疫能力•判别分析公式•临床分析•主观全面分析•肌肉功能9白蛋白危重病人低蛋白血症与多种原因有关：—炎症过程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加—肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失—创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白10输白蛋白的适应证1.提高胶体渗透压，抗休克2.减少水肿和浆膜腔积液3.降颅压4.退黄输新鲜冰冻血浆FFP：唯一适应症是补充凝血因子（特别是Ⅴ、Ⅷ）输RBC：提高血液携氧能力11EN肠内营养121.适应证和禁忌证2.途径3.内容及制剂4.并发症131.鼻胃肠管5.手术胃肠造口2.经皮内镜下胃肠造口3.经皮透视下胃肠造口4.腹腔镜下胃肠造口14复尔凯螺旋型鼻肠管中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道----给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能----肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合IftheGutFunction,usetheGut!如果肠道有点作用就要利用它17*蛋白质（氨基酸）的供给经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸；18*完全型肠内营养制剂•氨基酸单体制：无需消化、无残渣。口感差、渗透压高、易腹泻。用于肠功能严重障碍。•短肽类制剂：百普素。稍加消化、无残渣。口感较差、渗透压高、易腹泻。用于肠道吸收功能较差。•整蛋白制剂：口感好、渗透压低。瑞素、瑞高含中链甘油三酯，易吸收，不需肉毒碱，但含钠量少。瑞高，1.5kcal/ml，适用于限制入量病人。瑞先、能全力，含膳食纤维。•也可分为粉剂、溶液。前者要加水。19谷氨酰胺（glutamine,Gln）•小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺细胞的主要能源物质。•参与谷胱甘肽的合成。•Gln缺乏可致肠屏蔽功能减退、细菌移位、脂肪肝。20短链脂肪酸(SCFA)的生理作用•SCFA是结肠粘膜细胞的主要能量来源；•增加结肠的血流量，保护肠粘膜屏障；•促进水和电解质的吸收，促进肠蠕动；•维持结肠的正常结构与功能；•抑制消化道肿瘤等。Compheretal,199721百普力(PEPTISON)百普素水解乳清蛋白＋氨基酸，MCT＋LCT（1：1）渗透压：410mOsm/L.•糖尿病专用型：瑞代：70%缓释淀粉(木薯淀粉+玉米淀粉)30%果糖膳食纤维:1.5g/100ml益力佳•肺病专用型：益菲佳。22EN并发症23胃肠道并发症-腹泻水样便3次/天或3次以上1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖腹泻腹胀肠蠕动亢进原因7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方10.肠道菌群紊乱11.低蛋白血症24胃肠道并发症-恶心呕吐恶心呕吐原因1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味放置鼻胃管者，潴留量≤200ml；胃肠造口者，≤100ml。25PN肠外营养261.适应证和禁忌证2.途径3.内容及制剂4.并发症27禁忌证（1）•早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定•胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内恢复胃肠功能者•不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人•需急诊手术、术前不可能实施营养支持者28禁忌证（2）•心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者•严重肝衰，肝性脑病•急性肾衰存在严重氮质血症•严重高血糖尚未控制29途径1.中心静脉2.外周静脉3.PICC管30•多瓶串输•全合一（TNA）•隔膜袋•不宜加入其它药物•胰岛素宜另一通道31目的：①供能；②补充必需脂肪酸（EFA）（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）ω—6ω—3ω—6推荐量：1.0～1.5g/kg(NPC的30～40%）20～24小时持续缓慢滴注监测：①血浆脂肪廓清试验②血清甘油三脂水平（≤13mmol/L）脂肪的提供32•长链甘油三酯（LCT）含EFA•中链甘油三酯（MCT）•LCT+MCT（1：1）可用于特殊病人，如肝功能不良33•力能中-长链脂肪乳、力保肪宁含MCT/LCT。•丙氨酰谷氨酰胺（力太，Dipeptiven）,不能单独输注。1.5～2.0ml/kg。•磷制剂：格利福斯，含磷10mmol/支。34•生长激素：思真，0.2IU/kg/w,最好晚上治疗，糖尿病为相对禁忌症，应避开严重应激后的危重期。•肉毒碱：左旋卡尼汀，静滴，50mg/kg。•精氨酸：肠外或肠内途径提供25～30g/d。35•补充微量元素•钙、镁：20～30mmol/d，磷：10mmol/d（仅供参考）36严格控制血糖水平胰岛素抵抗（InsulinResistance）1.肝内糖异生↑肝糖产量血浆清除2.营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖（机体利用葡萄糖的能力5mg/kg/min）如何应用胰岛素（胰岛素：葡萄糖=1U：8-10g）37脂肪肝的成因1.肝内合成脂肪的原料来源太多：2.肝脏合成能力下降：38过多则将产生代谢紊乱。–糖代谢紊乱–肝内瘀胆–加重呼吸衰竭（消耗更多的氧气、产生更多CO2）–加重循环系统的负担39四、营养策略40*EN，PN比较EN的优势•管理容易方法简便，费用节省。•允许添加肠道上皮细胞营养底物、可溶性纤维。•保留了胃肠道消化，内分泌免疫功能，改善和维持肠道屏障完整。减少细菌移位。•营养物质经门静脉输送到肝脏，有利于蛋白质合成。PN的优势•解决短肠综合症，胃肠道梗阻、胃肠道功能衰竭。解决肠粘膜萎缩，肠道粘膜屏障异常。•增加消耗营养物质的能量。•适用于重症胰腺炎、高分解状态、围手术期、重要器官功能不全。41营养支持现代模式•TEN是重危病人营养支持的最佳模式•TPN是营养支持的不得已模式•EN+PN是营养支持的妥协模式也是今后一段时间的主要实用模式42*营养供给量（1）•非蛋白质热卡（NPC）•NPC：20～35kcal/kg/day,基本需求量25kcal/kg/d•蛋白质（氨基酸）基础需要量为0.8～1.0g/kg/d,相当于氮量0.15g/kg/d。危重病人：1.2～1.5g/kg/d,相当于氮量0.2～0.25g/kg/d。43营养供给量（2）•各营养物质总热卡的比例为•糖：NPC的50％～60％；•脂肪：NPC的40%～50％•热氮比：100～150：1•水（一般工作量）：30～40ml/kg•NaCl：生理需要量，4.5g/d44各危重症的营养原则45重危病人营养支持•重危病人营养支持难点在于:•蛋白质的分解代谢难以控制，现有的营养学与药理学的治疗无法使其逆转。1.单纯的营养支持并不能改善重危病人的营养状态,过高无用且有危害2.但短时间缺乏营养支持,在恢复期将需更长时间来纠正营养不良46胰腺炎•轻症病人在7天内可恢复进食，无需进行PN支持。•EN对轻到中度胰腺炎病是安全、有效、价廉的治疗措施。•急性重症胰腺炎稳定后（3～4周），可经空肠管输入EN制剂。•PN：血清甘油三酯11.3mmol/L时不会诱发胰腺炎，因此输脂肪乳时应控制血清甘油三酯4.5mmol/L。不含脂肪乳的PN不应超过2周。47肝、肾功能衰竭：因胃肠功能不良，EN宜减量使用。48肝硬化①增加支链氨基酸（BCAA）比例。蛋白质或氨基酸可予0.6～1.2g/kg/d。热量25～35kcal/kg/d。②葡萄糖输注量150～180g/d。③脂肪1g/kg/d，宜用MCT/LCT配方。④加入谷氨酰胺、蛋氨酸（800mg/d）、磷等。49急性肾功能衰竭ARF•首选EN。•静脉可只输单一成分，也可透析中的PN。•不透析者：必需氨基酸EEA0.3～0.5g/kg/d。•急性分解代谢性疾病合并急性肾衰竭：蛋白质或氨基酸可予0.8～1.2g/kg/d，透析时1.2～1.5g/kg/d。•亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、α-酮戊二酸、鸟氨酸有利于合成代谢。•葡萄糖：脂肪的热量比为2：1。50心脏病•首选EN•限制水分摄入的病人，可选用1.5kcal/ml的EN配方。•PN：热量20～30kcal/kg/d，选用高浓度制剂，以减少液体量，糖脂比为6：4。•EN及PN要求在24小时均匀输入51肺部疾病•首选EN•葡萄糖5mg/kg/min时，CO2的产生显著增加。•COPD：–可采用高脂配方的EN（17%蛋白质、55%脂肪、28%碳水化合物）。–适当使用生长激素•ARDS：鱼油、抗氧化剂52•首选EN•可使用缓释淀粉为碳水化合物制剂•增加脂肪比例（单不饱和脂肪酸占脂肪热量的60%～70%）•膳食纤维20～35g/d糖尿病53思考题脑出血昏迷患者的营养方案头24～48小时：PN20kcal/kg.d第一周：EN25～30kcal/kg.d第二周：EN30～35kcal/kg.d总热量→脂肪乳→葡萄糖→氨基酸54•NPC：25kcal/kg/dX50kg=1250kcal•FAT：1250kcalX40%=500kcal20%X250mlX9kcal/g=450kcal•Glu：1250kcal－450kcal=800kcal20%X1000mlX4kcal/g=800kcal•Pro:1250kcal÷100÷16%=78.125g12%X500ml=60g5520%GS1000ml12%氨基酸500ml20%脂肪乳500ml::N.S.1000ml20%G.S.1000ml12%氨基酸500ml20%脂肪乳500ml::注意避免钙磷沉淀物生成561.时机2.管道3.剂量4.疗程57危重病人营养病理生理状态血容量电解质血糖血脂酸碱58