危重病人的早期识别与评估.

危重病人的早期识别与评估识别危重病人临床首要工作在第一时间识别判断轻、中、危程度早识别、早重视，早抢救，早告知提高抢救存活率，减少医疗纠纷危重病人存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复除外临终病人和消耗性疾病晚期病人正确识别危重病人大多数经初始观察就可确定部分病人，貌似“轻症”，进展迅速，最后死亡，称为“潜在的危重病”—“走着来的，躺着到太平间的”，为纠纷高发人群难点——从貌似低危的患者中拣出高危患者急危重症的专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因尽快实施目标治疗注重器官功能，综合分析和支持治疗由“先开枪再瞄准”到移动靶向射击……ICU工作思路几个值得注意的问题正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）生理异常可以是多种因素作用的结果量化疾病发展的严重程度：动态监测致命？非致命？即死？非即死？器质性？功能性？三条界限123濒死—立即心肺复苏呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸血压测不到或只在某处听到一下，如60/0脉搏消失或极微弱瞳孔散大、居中及对光反应消失濒死致命——几大生命体征致命呼吸氧饱和度尿量血压意识心率呼吸—2/3危重病人存在呼吸异常最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急—窒息、张力性气胸最常见—端坐呼吸最复杂—ARDS最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病呼吸困难频率30次/分或8次/分半句话都不能说完激惹，意识模糊或昏迷紫绀或脉搏氧饱和度90%在进行治疗但病情持续恶化呼吸困难呼吸明显增快是病情严重的很好指标明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现的征象没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性酸中毒引起呼吸频率降低提示呼吸即将停止气道问题气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病例血氧饱和度正常也不能除外气道损伤高碳酸血症和意识水平下降—代偿机制衰竭气道梗阻的病人心率下降—心跳呼吸即将停止脉搏氧饱和度血氧分压血氧饱和度接近6090%5080%4070%极低氧饱和度（70%）——濒死血压与循环低血压是休克较晚出现的临床表现评估组织灌注意识水平、末梢循环、尿量、酸中毒判断休克原因心率、中心静脉压、外周循环休克—临床表现四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化灌注不足更为严重休克是常见危急重症定义少尿（尿量＜0.5ml/kg/h＞2h）是低灌注的重要现象发现和干预越早，预后越好不要盲目应用升压药物意识障碍意识水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷。意识混乱：意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人。有时“烦躁”可以是严重疾病的唯一表现原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。意识障碍——烦躁尿潴留缺氧休克心力衰竭颅内压增高濒死前征兆全面检查，查明原因生命体征、血气、SpO2可用适量镇静剂(不可盲目使用）意识障碍没有神经系统疾病的患者意识水平下降——存在系统严重的疾病由于神经疾病造成的意识改变，要经常检查瞳孔的变化抽搐危重症状不能控制者几乎均死亡绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒腹胀—不令人注意的症状“气胀”：为胃肠功能衰竭，，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，多脏器功能衰竭的一部分“水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹膜炎等胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症序贯性脏器功能衰竭高龄病人（80岁），初来时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来重视高龄病人最基本的急救首要措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——保持呼吸道畅通有效吸氧——鼻导管或面罩建立静脉通路——应通畅可靠纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液病例1－感染一个被收入急诊室的有意识改变的80岁患者，过去2天有咳嗽咳痰症状BP80/50mmHg，HR120次/分，T39℃，R30次/分，5L/min鼻导管吸氧下，SpO2:92%——患者诊断？——患者需要哪种级别的护理？——需要立即进行哪些干预治疗？严重全身性感染与感染性休克非特异性损伤引起的临床反应,满足2条标准:T38Cor36CHR90bpmRR20bpmWCC12,000/mm3or4,000/mm3or10%杆状核SIRS=全身炎症反应综合症SIRS及可疑或明确的感染全身性感染伴器官衰竭顽固性低血压SIRS脓毒症严重脓毒症脓毒症休克感染性休克6小时内复苏目标测定血清乳酸水平应用抗生素前留取血培养1小时内应用抗生素中心静脉压（CVP）：8～12mmHg平均动脉压（MAP）：≥65mmHg尿量：≥0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉氧饱和度分别≥70％病例2－限制性复苏一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器不明，目前收缩压90mmHg，心动过速，静脉输液能提高收缩压到100mmHg以上，但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁－患者是否存在休克？－最主要的问题是什么？－推荐的治疗手段是什么？限制性复苏对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。——中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)编写工作小组：低血容量休克复苏指南(2007)病例3－病史很重要32岁男性，肥胖，既往史不祥腹痛，左下肢麻痛无力一天腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足背动脉搏动弱——左下肢动脉血栓形成？抗凝、改善循环治疗症状缓解不明显，呼叫上级进一步检查血压204/120反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗四肢脉搏不对称诊断？急诊CT胸腹部增强CT：夹层自降主一直撕裂到双侧髂主动脉，左髂主不显影（这就是诊断左下肢动脉血栓形成的病因），一侧肾主完全不显影，另一侧肾主部分显影诊断明确：主动脉夹层主动脉夹层发病率逐年增高，且呈年轻化趋势小结一份预防方，胜过百份药患者极少会出现突然恶化在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检重视呼吸急促、尿量减少烦躁病人、高龄病人病情稳定前不要离开！