危重病人的管饲.

南京鼓楼医院ICU贺玲简述1958年，Capivacceus用一端系有动物膀胱的空管插入食管并输注液体。20世纪80年代，发明了内镜引导下经皮穿刺胃造口术（PEG）、腹腔镜下空肠造口术等1915年美国Sippy医生为肠内营养设计了以牛奶为基础的流汁20世纪60年代，肠外营养的兴起，肠内营养受到冷落20世纪80年代，对胃肠道的重新认识——不仅具有消化功能，还具有免疫功能，是人体的第三屏障肠内营养（EN)是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。肠内营养的适应症及其优点口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节肠内营养的适应症及其优点长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加肠内营养的适应症及其优点在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮储量均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较简单，易于临床管理肠内营养供给途径口服管饲：经胃给予：鼻胃管、胃造口管经空肠给予：鼻肠管、空肠造口管肠内营养的器具喂养管：种类：橡胶管或硅胶管、聚氯乙烯管、氯氨酯管、聚硅酮管直径：喂养管直径的单位用F表示，1F=0.33mm。长度：成人：鼻胃管91.44cm，鼻十二指肠管109.22cm，鼻空肠管139.7cm。导丝：喂养管的末端：圆润光滑，表面有特殊的润滑涂层，接触液体被激活。有些末端含有重金属X线定位肠内营养的器具喂养泵肠内营养输液袋管饲的输注方式一次性输注：每日数次，每次定时推注200~250ml——适用于经鼻胃管、胃造口管饲养的病人。100ml/次起始，逐渐至250ml/次，6~8次/日。缺点：①易发生腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，多数患者难以耐受②增加护士工作量③需要较粗管径的喂养管④很难给予大量营养液⑤不能小肠喂养管饲的输注方式间歇重力滴注：指在1h左右的时间内，将配置好的营养液借重力作用缓缓滴入患者胃肠内。4~6次/日，250~500ml/次，20~30ml/min——适用于鼻饲患者。缺点：有病人发生腹胀、恶心、胃肠排空延缓等症状。管饲的输注方式连续输注：指营养液在泵的控制下或重力作用下连续输注1~24h的喂养方法——适合病情危重患者及空肠造口喂养患者。50ml/h起始，逐步增加，最终达100~125ml/h。管饲的输注动力重力输注：指以营养液的重力为动力，将营养液持续灌注到患者体内的输注方法。优点：方便、价廉缺点：误差大，输液管位置、患者体位、胃肠内压力等均会影响场内营养的输注管饲的输注动力喂养泵输注：指通过喂养泵将营养液持续均匀注入到患者体内的输注方法。优点：喂养速度恒定、准确，节省人力资源。缺点：不易间接观察到胃肠内压力的变化。并发症的监测与处理恶心呕吐腹泻高血糖低血糖鼻翼部糜烂原因：气味判断依据：患者主诉气味难闻处理：加入可口有味的佐料预防：尽可能用聚合物组成的营养液原因：胃储留、输注速度过快、乳糖不耐受、脂肪过多判断依据：加快输注速度后，短时间内发生呕吐、有乳糖不耐病史；改用无乳糖营养液后，症状消失。处理：停用或减慢营养液的输注；逐渐增加输注速度25ml/12~24h；改用低乳糖或无糖营养液；预防：加强评估，起始胃内输注速度40~50ml/h；肠内输注速度20~25ml/h，根据患者情况逐渐增加输注速度25ml/12~24h；用低乳糖配方营养液；维持脂肪热量，不超过总热量的30~40%原因：高渗或低渗溶液、乳糖酶缺乏、脂肪吸收不良、温度过低、原因不明判断依据：溶液渗透压300mmol/l、次数频繁的水样大便，无腹痛，无脓血、有乳糖不耐病史、检查输注管道温度、仔细核实病因及查体处理方法：用等渗溶液；起始输注速度40~50ml/l，12~24h再逐渐增加；用止泻剂；停用管饲观察。预防：停用管饲48h，然后再开始低速输注或间断，低速输注25~50/h持续24h后再逐渐增加；稀释溶液浓度，在数日内逐步增加溶液的浓度原因：胰岛素缺乏处理：起始时应用慢速滴入，再逐渐增加滴速，加用胰岛素或口服降糖药预防：改用高脂肪配方的营养液原因：在口服降糖药或用胰岛素治疗高血糖时突然停止管饲处理：停止管饲时应逐渐减量预防：停止管饲时应逐渐减量原因：置管压迫临床表现：鼻翼糜烂处理：固定管道时加以保护预防：正确固定管道，用细小软管，经常更换管道固定位置护理营养液配置——关键无菌操作喂养管患者的护理器具：环境：人员：营养液：现配现用，4摄氏度保存，不超过24小时；使用前适当加温。固定：牢固确实，不妨碍患者活动。定时更换固定位置管道：定时冲洗，保持通畅，喂养前后、给药前后，50ml生理盐水或温开水冲洗管腔；持续喂养q6h冲洗管腔，保持喂养管外端的清洁操作者：了解不同喂养管的理化特性，及时更换管道评估：病情、能否给以胃肠营养、营养状态、输注途径、方式与速度、营养液配方、时间、数量、设备等体位：胃内营养应该采取半卧位或床头抬高30~40度，输毕维持该体位30~40min开始时间：危重病人小肠功能恢复早于胃，小肠内营养可在插管后立即进行，胃内营养可在插管后24小时开始进行经鼻置管者：保持另一鼻孔的通畅，定时做口腔护理，保持口鼻腔清洁湿润。出入量：准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡情况。液体浓度及总量：浓度与总量逐渐增加，先低浓度，500ml/d，再增加浓度或总量，直至满足病人需要营养液的输注速度：50ml/h开始，如果患者耐受好，25ml/h递增，正常速度100~150ml/h。观察记录：非连续输注者须在2次输注间隔观察胃排空情况；连续输注时每日观察胃排空情况4~8次。当胃内残留大于150ml时，示有胃储留，报告医生，遵医嘱减慢输注速度或暂停肠内营养。并作记录。