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危重病人病情观察和评分广东医学院附属医院重症医学科伍海斌教学目标1.熟悉病情观察的方法；2.掌握病情观察的内容；3.熟悉重要器官功能的病情观察与监测；4.了解危重病人的评分；5.典型病例的分析讨论；病情观察1.定义：指对病人病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。2.特点：注重连续性、系统性强。病情观察目的1.为疾病的诊断和治疗提供依据。2.判断疾病的发展趋势和转归。3.了解治疗效果。4.及时发现危重症和并发症，防止病情恶化。病情观察中医通过：望、闻、问、切视(inspection)触(palpation)叩(percussion)听(auscultation)嗅(smelling)询问思考病情评估(一)一般情况1．发育：年龄、身高、体重、智力及第二性征的关系2．饮食与营养3．表情与面容：急性、、慢性、病危、二尖瓣和贫血4．体位；强迫、被动5．姿势和步态6．睡眠7．皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。8．呕吐物:时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。9.排泄物：性状、量、颜色、味、次数。(二)生命体征1．体温的变化2．脉搏的变化3．呼吸的变化4.血压的变化(三)意识1、是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。2、个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态称为意识障碍（disturbanceofconsciousness）。3、意识障碍分级为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。嗜睡(somnolence)：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。意识模糊(confusion)：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。昏睡(stupor)：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。昏迷(coma)：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。GCS(GlasgowComaScale)Glasgow（四)瞳孔1、正常瞳孔：呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约2—5mm。(1)瞳孔缩小在自然光线下瞳孔直径〈2mm。2、病理情况常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；(2)瞳孔散大在自然光线下瞳孔直径〉5mm。常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态。(3)瞳孔不等大，两侧瞳孔大小不一常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。（五）心理状态危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与忧郁等。（六）特殊检查或药物治疗后反应1.特殊检查后的观察：均有不同程度的损伤。2.药物的观察:注意观察药物疗效、副作用。3.特殊治疗的观察：如：引流管的使用、输氧、输血等的反应。重要器官功能的病情观察与监护（一）心血管系统：1.心电图、心率、心律。2.血流动力学的检测。BP、CVP、CO、CI。3.心脏彩超检测心肌收缩力、心脏房室大小、瓣膜活动情况、射血分数。重要器官功能的病情观察与监护（二）呼吸系统：1.血气分析和末梢血氧监测：动脉血气、混合静脉血气。2.呼气末二氧化碳浓度监测：换算成PaCO2。3.呼吸力学的监测：分钟通气量、吸气压力、峰压、平台压。4.代谢的监测：氧耗量、供氧量、胃粘膜Phi、血乳酸。5.床边胸片和CT。重要器官功能的病情观察与监护（三）肾功能：1.血、尿生化、肌酐和尿素氮的测定、尿比重2.尿渗透压、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24小时尿量。重要器官功能的病情观察与监护（四）水电解质平衡与代谢：1.生化：钾、纳、氯等离子测定，2.24小时水电解质出入平衡，3.监测摄入热卡、氮平衡、血糖、血浆蛋白及血乳酸。重要器官功能的病情观察与监护（五）中枢神经系统：1.脑电图：麻醉深度及复苏状态。2.诱发电位：脑干、大脑皮层和脊髓功能，手术时有无损伤神经组织、麻醉深度及复苏状态。3.颅内压监测：重要器官功能的病情观察与监护（六）血液系统：1.血细胞数量：血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数和分类、血小板计数。2.凝血功能：PT、APTT、INR、D二聚体、纤维蛋白原、凝血因子定量、3P实验。重要器官功能的病情观察与监护（七）肝功能：胆红素、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、血氨等重要器官功能的病情观察与监护（八）胃肠功能：1.检查腹胀、腹痛、腹水、肠鸣音。2.胃液PH测定、大便潜血试验。重要器官功能的病情观察与监护（九）细菌学监测深部痰液、血液、心包或胸积液、脑脊液、各种排泄物标本送检。危重病人的严重程度评分1.定义：根据患者的一些主要症状、体征和生理参数等加权或赋值，从而量化评价危重疾病的严重程度。2.意义：3.常用评分方法：危重病人的严重程度评分意义评价疾病的严重程度和预后。危重疾病评分与质量控制。危重疾病评价与入住ICU时间。危重疾病的评分与医疗费用。用危重疾病评分来评价医疗措施的效果。用危重疾病评分控制组间的可比性。危重疾病评分用于学术交流。危重病人严重程度常用评分方法（1）急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ或Ⅲ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，Ⅲ，APACHEⅡ或APACHEⅢ）。（2）昏迷程度评分（Glasgowcomascale，GCS）。（3)全身感染相关器官功能衰竭评分（SOFA）（4）弥散性血管内凝血评分（disseminatedintravascularcoagulationscore，DICScore）。（5）多系统功能障碍评分（multipleorgandysfunctionsyndromescore，MODSScore）。（6）急性呼吸窘迫综合征评分（acuterespiratorydistresssyndromescore，ARDSScore）。（7）小儿死亡危险性评分（pediatricriskofmortalityscore，PRIMS）。（8）简明急性生理功能评分方法（simplifiedacutephysiologyscore，SAPS）。Glasgow昏迷评分对意识障碍患者的意识状态判定，对患者的抢救治疗和预后有重要的临床意义。1974年英国Glasgow首创的昏迷程度评定表主要包括睁眼动作、言语反应和运动反应三项，简单易行，能快速判定昏迷程度，有一定临床价值。此后经修订增加7项指标共35级，称为Glassgow-Pittsburgh昏迷观察表。从睁眼，语言，和运动三方面分别进得评分。以三者积分表示意识障碍程度。最高分15分，表意识清楚。8分以下，为昏迷。最低分为3分，表深昏迷。评分越低意识障碍越重。Glasgow昏迷评分一睁眼反应：能自行睁眼（4分）呼之能睁眼（3分）刺痛能睁眼（2分）不能睁眼（1分）Glasgow昏迷评分二语言反应：回答正确（5分）回答错误（4分）吐词不清（3分）有音无语（2分）不能发音（1分）Glasgow昏迷评分三运动反应：遵命动作（6分）定位动作（5分）肢体回缩（4分）肢体屈曲（3分）肢体过伸（2分）无反应（1分）典型病例的分析讨论患者刘某，男性，60岁，因“车祸至全身多处外伤伴神志不清8小时”入院。（一）病例特点：1、老年男性，急性病程。2、患者于8小时前车祸致全身多处疼痛，流血，头部流血，随即出现昏迷，呕吐胃内容物，喷射性，伴有呼吸困难，反常呼吸，拟“重型颅脑损伤”收当地医院，予“气管切开，呼吸机辅助呼吸，抗感染”等住院治疗，病情未见明显好转，患者出现持续低血压，低氧，意识情况无好转，遂转我院ICU进一步治疗。3、查体：T37.5℃，P136次/分，R24次/分，BP80/51mmHg，SPO280%（呼吸机辅助呼吸，氧浓度90%），被动体位，全身皮肤见多处挫擦伤痕及瘀斑。意识昏迷，呼之可睁眼，不能言语，痛刺激可见肢体屈曲，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失。头部敷料包扎，干洁，球结膜下瘀血斑，。气管切开处见少量渗血，呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音不对称，左侧明显，右侧未闻及呼吸音，左双肺可闻及散在细湿啰音，心率136次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱。右脚掌中度水肿，四肢肌张力不高，双侧巴氏征未引出。4、患者既往有高血压病史7年，血压最高达175/100mmHg,长期服用长效心痛定降压治疗，平常血压控制良好。5、辅查：入院急查动脉血气分析：pH7.14,PCO298mmHg，PO246mmHg，Na+156mmol/L，k+2.5mmol/L，Glu11.0mmol/L，乳酸9.9mmol/L，HCO3-19.0mol/L，BE-12.8mmol/L。血常规WBC18*109/LHCT15%GR85%HGB56g/LPLT223*109/L急查头颅、胸部、上腹部CT示“1、双额颞叶脑挫裂伤，2、右颞区硬膜外大血肿形成，3、蛛网膜下腔出血，4、右眼眶外侧壁骨折，5、双筛窦积液，6、右侧液气胸：右胸壁皮下气肿，7、双肺渗出性病变，拟创伤性湿肺可能，8、右侧多根多发肋骨骨折，9、肝胆胰脾CT平扫未见明显异常。”典型病例的分析讨论回答一下问题：1.病例的诊断？（病因，病理，病生）2.病人的格拉斯哥(GCS)评分是几分？3.如何治疗？（简明扼要）典型病例的分析讨论诊断：车祸多发伤：1.重型颅脑外伤：(1)双额颞叶脑挫裂伤(2)右颞区硬膜外大血肿(3)蛛网膜下腔出血(4)右眼眶外侧壁骨折(5)双筛窦积液2.右侧多根多发肋骨骨折：(1)右侧液气胸(2)创伤性湿肺3.失血性休克4.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒5.高乳酸血症6.高钠血症低钾血症7.高血压病（3级，极高危组）典型病例的分析讨论答案病人的格拉斯哥(GCS)评分是6分治疗（简明扼要）先救命再救急！