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危重患者观察及护理风险评估主要内容•及时识别危重病人十分重要•容易得到的评估资料•如何识别突然的病情变化•您遇到过吗？•突然变化还是突然发现？最好的策略--预防•早期采用简单的治疗措施•进行较容易的处理•预防病情进一步恶化•为诊断和治疗赢得时间主要内容•及时识别危重病人十分重要•容易得到的评估资料•如何识别容易得到的资料•病人一般情况–神志、皮肤色泽、体态、–尿、便、引流液、•生命体征–T、P、R、BP、SpO2•化验结果–血糖、K+Na+Cl-Mg++–血常规、血气、Lac–血小板、APTT。。。主要内容•及时识别危重病人十分重要•容易得到的评估资料•如何识别容易得到的资料•病人一般情况–神志、皮肤色泽、体态、–尿、便、引流液、•生命体征–T、P、R、BP、SpO2•化验结果–血糖、K+Na+Cl-Mg++–血常规、血气、Lac–血小板、APTT。。。一般情况—神志、皮肤色泽、尿•神志：反映中枢神经系统灌注•皮肤色泽：反映皮肤灌注•尿：反映肾脏灌注休克代偿期•神志：–清楚，但紧张、烦躁•口渴：明显•皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉•周围循环：毛细血管充盈正常或延缓•尿量：正常或减少休克抑制期•神志：淡漠，神志昏迷•口渴：严重•皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑•周围循环：毛细血管充盈明显延缓•尿量：明显减少或无尿引流液•性状•量容易得到的资料•病人一般情况–神志、皮肤色泽、体态、–尿、便、引流液、•生命体征–T、P、R、BP、SpO2•化验结果–血糖、K+Na+Cl-Mg++–血常规、血气、Lac–血小板、APTT。。。体温监测•正常体温：–口腔36.3~37.2℃–腋温36~37℃–直肠温度36~37.5℃–昼夜有波动，一般不超过1℃生命体征--T•监测部位：–口温–腋温–肛温–血温–鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。核心温度与皮肤温度差临床意义•连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变•正常温差：2℃•温差增大：休克，是病情恶化的指标之一•温差减小：提示病情好转，外周循环改善HR、P•报警：上下限，4秒•监测意义：•对心排血量的影响•求算休克指数•估计心肌耗氧正常值：60~100次/分对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢﹤50次/分，CO减少CO=SV×HR进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏求算休克指数•血容量正常时，=0.5•失血量占血容量的20%~30%，=1•失血量占血容量的30%~50%，＞1休克指数=HR/SBp心肌耗氧•HR×SBp•正常值：＜12000•﹥12000提示心肌氧耗增加血压监测的意义•收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供•舒张压：维持冠状动脉灌注压•平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关休克代偿期•脉搏：100bpm，有力•血压：–SBP正常或升高–DBP升高–脉压差减低•周围循环：毛细血管充盈正常或延缓•尿量：正常或减少休克抑制期脉搏：100bpm，细速或摸不清•血压：SBP90mmHg•周围循环：毛细血管充盈明显延缓•尿量：明显减少或无尿BP90/60mmHg，MAP60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg呼吸运动观察•呼吸运动主要靠胸腹•呼吸频率：10~18次/分–呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍•常见的异常呼吸类型–哮喘性呼吸–叹息样呼吸–潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常脉搏氧饱和度监测•原理及正常值–根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。–HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线–正常值：96~100%低氧血症•轻度：60-80mmHg•中度：40-60mHg•重度：40mmHgSPO2与PO2关系对照项目数值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159生命体征•T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息化验检查•血糖、•K+Na+Cl-Mg++•血常规、•血气、Lac•血小板、APTT。。。血糖•正常值：4.2~6.4mmol/L•高：对病人有危害•低：对病人的危害更直接、严重低血糖症•定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起低血糖-症状•自主神经过度兴奋症状–临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等•机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素低血糖-症状•神经缺糖症状：–表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人”•机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟–一旦发生低血糖即可有脑功能障碍低血糖发作处理•轻症神志清醒者：–口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等•神志不清者•忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡•血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿–给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗钾o生理n细胞内钾浓度：150mmol/Ln细胞外钾浓度：n平均含钾5mmol/Ln正常范围：3.5-5.5mmol/L生理作用•必需元素•细胞内最主要阳离子•维持细胞内液渗透压•营养肌肉组织，尤其是心肌，协同钙镁维持心脏正常功能•维持酸碱平衡•调节水和体液平衡•参与细胞新陈代谢和酶促反应钾代谢异常•钾缺乏：体内钾总量减少•低钾血症：血清钾3.5mmol/L•钾过多：体内总钾量增多•高钾血症：血清钾5.5mmol/L低钾血症-原因•摄入不足：–长期禁食或少食而静脉补液内少钾或无钾•损失过多：A：经消化道、B：经肾脏C：肾上腺皮质机能亢进D：经汗丢失E：大量注射葡萄糖：钾随葡萄糖和磷酸盐进入细胞成为糖原，尤其在使用胰岛素时低钾血症-临床表现•肌无力：–四肢软弱无力–躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息–软瘫、腱反射减弱或消失•肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等•心肌受累：传导阻滞和节律异常低钾血症-临床表现•神经系统：–烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠–神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱–（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）•血管麻痹可出现休克低钾血症-治疗•积极治疗原发病，去除发病因素•途径：口服、静脉•浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L（相当于1000ml液体中含钾最多Kcl3g）•速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下（约每小时补钾量应小于Kcl1.5g）高钾血症-原因•摄入过多•排出困难•细胞内钾外移•细胞外液容积减少或血液浓缩•其他:抗癌药或ACEI使用引起的高血钾高钾血症-临床表现•无特异性•心血管表现–常有心动过缓或心律不齐–严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期–典型心电图表现：•早期T波高尖，QT间期延长•QRS波增宽，PR间期延长•血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化高钾血症-治疗•停用：含钾药物，去除高钾原因•降低血钾浓度：–促进K+进入细胞•输注碳酸氢钠溶液•输注葡萄糖溶液及胰岛素–透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾6.5mmol/L）•对抗心律失常–静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml–能缓解K+对心肌的毒性作用动脉血气分析(1)pH：反映机体酸碱状态正常值为7.35～7.45pHa7.35提示机体存在酸中毒pHa越低组织缺氧越重pHa6.9动脉血气分析(2)PaCO2:反映肺通气功能正常值为35～45mmHg低于35mmHg通气过度高于45mmHg通气不足、二氧化碳潴留动脉血气分析(3)PaO2:反映肺交换或氧合功能正常值为高于80mmHg低于80mmHg，提示肺交换功能障碍和低氧血症•正常值：1~2mmol/L•意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高动脉血乳酸血小板血小板计数(plateletcount,plt)是计数单位容积（L）周围血液中血小板数量可用镜下目视法、自动化血细胞分析仪检测【参考值】(100～300)×109/L血小板低于50×109/L：会有出血危险低于20×109/L：出血危险加大低于10×109/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命关注容易得到的资料，及早发现病情变化•病人一般情况–神志、皮肤色泽、体态、–尿、便、引流液、•生命体征–T、P、R、BP、SpO2•化验结果–血糖、K+Na+Cl-Mg++–血常规、血气、Lac–血小板、APTT。。。注意变化趋势