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危重患者的肠内营养山东大学第二医院重症医学科马承恩主要内容一、营养支持的重要意义二、营养支持治疗的新概念三、EN\TPN对肠道功能的影响四、肠内营养制剂分类1.要素膳2.非要素膳3.组件制剂4.特殊需要制剂五、实施EN的途径及方式六、EN的并发症七、EN的注意事项八、危重患者EN的选择策略一、营养支持的重要意义1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。2001，341~6危重症时细胞因子产生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高分解代谢状态(分解代谢合成代谢)创伤、休克、感染(细菌、内毒素)糖原分解加速糖异生增强糖利用减少脂肪动员加速游离脂肪酸氧化、周转增加危重病人高代谢---营养消耗增加营养不良在危重患者中常见营养不良在危重患者中的发生率~营养不良在危重患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunitpatients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.营养不良的危害大营养不良免疫功能下降呼吸肌衰弱HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.组织、器官水肿器官功能损伤肠道菌群失调、肠道细菌易位。呼吸衰竭二、危重患者营养支持治疗的新概念中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越‘‘提供能量’’、“正氮平衡”，代谢调理和免疫功能调节，发挥着“药理营养”重要作用，现代危重病治疗的重要组成。免疫营养(immunonutrition)某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且还能以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能等，这一治疗概念称之为免疫营养。包括：除谷氨酰胺（Gin）和膳食纤维外，还包括精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸等。Gin是肠黏膜细胞的特异性营养素，许多研究表明，肠内给予Gin可减少肠壁通透性，预防肠道细菌易位，改善病人生存率。通过改善葡萄糖、钠等物质的吸收而最大限度增强肠道功能。这些药理作用对肠功能障碍病人有着重要的临床意义。联合应用Gin和生长激素(GH)，可明显提高肠黏膜细胞的蛋白质合成，促进小肠广泛切除后残存小肠的代偿性增生，从而更好地改善肠道的结构和功能。免疫营养(immunonutrition)生态免疫营养(ecoimmunenutirtion)在EN配方中，除增加前述营养素外，增加乳酸杆菌和双歧杆菌等，为生态免疫营养。其对结肠黏膜有很强的黏附性，每个黏膜细胞上可附着15个细菌，有研究表明，其可改变肠道菌群，减少病原菌的生长和肠道细菌易位。三、肠内、外营养对肠道功能的影响TPN的影响长期应用TPN的危重症病人，可出现医源性肠饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞群明显减少，黏膜萎缩，绒毛的高度、蛋白质及DNA含量减少，同时肠腔内分泌型IgA亦明显减少。实验证明，TPN可导致肠道细菌数及其向肠系膜淋巴结转移的数量明显增加。TPN的影响TPN所导致肠道解剖改变和免疫功能障碍的原因：①病人原有的疾病，如外科大手术、严重感染、营养不良等，对肠黏膜和免疫系统功能的损害；②由于禁食而缺乏肠内食物对肠黏膜的有效刺激；使小肠粘膜细胞的活性退化③TPN减少胰、胆液及其他消化道分泌物的产生，使其对肠黏膜的营养作用削弱；④TPN标准配方中缺少对肠黏膜细胞特异的营养物质，如谷氨酰胺(Gin)。肠内营养维持肠黏膜细胞的正常结构有助于肠道细胞正常分泌IgA刺激消化液及蛋白酶分泌维持肠道固有菌丛的正常生长EN的影响（胃肠道保护——“四屏障学说”）张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.减少肠源性感染的发生EN的影响1.EN有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，能明显减少肠源性感染的发生。作用机制包括：①、②、③、④⑤刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程。2.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。四、肠内营养制剂分类1.要素制剂（elementaldiet）2.非要素制剂（non-elementaldiet）3.组件制剂（modulediet）4.特殊制剂（又称化学配方膳，ElementalDiets）要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。(1)短肽为氮源的要素制剂：百普系列(2)氨基酸为氮源的要素制剂爱伦多、高能要素、维沃1.要素制剂人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)百普系列-----预消化配方67%33%百普系列同时含有游离氨基酸和短肽的预消化配方充分利用双通道，无需消化直接吸收ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.小分子的二肽和三肽极具活性，比游离氨基酸更易吸收，正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)生物效价及营养价值均高于游离氨基酸百普系列----预消化配方在EN的种类中，完整蛋白质制剂刺激肠黏膜更新和修复的作用较肽类或纯氨基酸配方强，但完整蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力，这正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的。因此，肽类配方应用较多。2.非要素制剂（1）匀浆制剂（成品、自制）：匀浆制剂，混合奶。（2）整蛋白为氮源的非要素制剂不含膳食纤维：能全素、瑞素、安素含膳食纤维：能全力、瑞先、瑞代、瑞能、瑞高疾病特异型：康全力、瑞代、瑞能、瑞高（百普系列）需要消化才能吸收匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液；匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质．还需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂养管管端的最佳位置应在胃内。（1）匀浆制剂1）匀浆膳（homogenizeddiet）2）.混合奶（mixedmilk）以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食。对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。配制方法（鲜牛奶600ml，浓米汤350ml，鸡蛋2个，白糖50g，植物油10g，盐3g）:①鸡蛋打入容器内，加白糖、盐、油，用筷子搅匀；②将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；③将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。混合奶营养含量1000ml混合奶中含蛋白质40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量1000kcal。膳食纤维-------维护肠粘膜屏障和肠道功能、减少血糖波动（2）整蛋白为氮源的非要素制剂能全力（MF6）有效维护肠道结构和屏障功能胡青钢,郑启昌.肠内营养对肝功能受损病人术后肠粘膜屏障的影响.肠外与肠内营养.2002;9(1):1-4•目的：观察含膳食纤维的肠内营养（能全力）对术后患者肠粘膜屏障的影响•方法：肝功能受损的成年病人76例，随机分三组：能全力组（n=30）；不含膳食纤维组（全肠外营养组，n＝26）；未给予营养支持组（n＝20）L/M：尿乳果糖/甘露醇比例,用于衡量手术前后肠粘膜通透性的指标0.0230.0240.0250.0260.0270.0280.0290.0300.0310.032MF6组对照组L/MMF6组术后肠粘膜通透性显著低于对照组10%0.0310.028MF6有效促进胃肠道动力SilkDBAetal.Theeffectofapolymericenteralformulasupplementedwithamixtureofsixfibresonnormalhumanbowelfunctionandcolonicmotility.ClinNutr.2001;20:49-58目的：观察富含膳食纤维的能全力对胃肠道功能的影响方法：10例健康志愿者随机服用以下三种饮食中的一种：自选饮食、无膳食纤维的能全素或含膳食纤维的能全力，服用7天并经过7天以上的洗脱期后，再换用另一种饮食7天，然后在又一个洗脱期后换用最后一种饮食MF6组显著降低腹胀发生率和严重程度024681012MF6组（n=2）无膳食纤维组（n=3）45.6%116腹胀评分总值（1=轻微,4=严重）MF6有效增加肠道正常菌群GuimberDetal.Aspecialmuti-fibremixtureinpaediatricenteralnutritioniswelltoleratedandincreasebifidobacteria.PosterpresentationatESPGHAN2007目的：观察富含膳食纤维的肠内营养制剂能全力对肠道内有益菌群的影响方法：•随机、双盲、对照研究•27例患儿分别给予能全力或不含膳食纤维的能全素治疗•共经过2×3个月的交叉治疗MF6组显著增加粪便中双歧杆菌的量-20-1001020MF6组无膳食纤维组+17%菌浓度变化（%）MF6有效减少便秘目的：观察富含膳食纤维的能全力对胃肠道功能的影响方法：•双盲、交叉研究•16例需要管饲治疗的儿童在给予14天的能全力或不含膳食纤维的肠内营养制剂（能全素）治疗14天后再换用另一种制剂继续治疗14天TrierEetal.Effectsofamultifibresupplementedpaediatricenteralfeedongastrointestinalfunction.JPediatrGastroenterolNutr.1999;28:595MF6组显著减少便秘天数（p0.05）0.00.51.01.52.02.53.03.54.0MF6组无膳食纤维组便秘天数（天）64%3.691.31MF6有效降低腹泻发生WierdsmaNJetal.Voedingsvezelinsondevoeding.Eenvergelijkingvaneenvoedingmetguargommeteenvoedingmetvezelmix.NedTijdschrDisten.2001;56:243-7目的：了解含有多种膳食纤维配方的肠内营养制剂是否比单一膳食纤维配方更具优势方法：78例患者随机分为含有多宗膳食纤维的能全力组和只含一种膳食纤维的肠内营养配方组。MF6组显著减少腹泻天数0.00.51.01.52.02.53.0MF6组单一膳食纤维组47%中度腹泻天数（天）（P0.05）MF6有效延缓血糖波动杨纲等.含膳食纤维肠内营养对胃肠道术后病人血糖变化的影响.外科理论与实践.2004;9(5):424-6目的：观察含膳食纤维的肠内营养对胃肠道术后患者血糖变化的影响方法：•32例原发性胃肠道肿瘤术后患者分为能全力组（含膳食纤维）和安素组（不含膳食纤维）。•肠道功能恢复第1天予营养液500ml，第2或3天增至1000ml，第4天起给予1500ml。•营养支持共6天，至病人基本恢复正常进食量时停用。MF6组胰岛素用量显著少于无膳食纤维组0102030405060MF6组安素--无膳食纤维组73%48.212.8胰岛素用量（IU）05101520253035404550胃肠道并发症呼吸机性肺炎23.89.5247.647.6能全力对照组MF6显著减少危重患者并发症相比对照组(安素、能全素)，能全力组胃肠及肺部并发症显著降低本研究选取42例使用机械通气的危重病人，实验组采用能全力进行肠内营养支持；对照组采用安素、能全素等进行肠内营养