危重病人营养.

L/O/G/O危重病人营养支持的并发症预防及处理河南省肿瘤医院ICU魏蕾1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，和部分结肠，被称为“无肠女”1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。26年来，她全靠人工静脉营养维持生命。她可以不进食任何食物，但和正常人一样吃饭，过“嘴瘾”而已。她笑称自己是：酒肉穿肚过，什么都不留。蔡惟，周绮思依靠人工静脉营养孕育的女儿。除了蔡惟，到目前为止，世界医学界还没有靠人工全静脉营养生存的人孕育孩子的报道。营养支持、机械通气和持续性血液净化（CBP）已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。临床营养的重要性营养是疾病恢复的基本条件白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质营养状况和免疫力有密切关系各种营养底物参与人体代谢的每一个环节能量代谢终止，生命就会结束某些营养物质可改善病理代谢状态第一节基本概念概念营养（nutrition）是机体生长、组织修复、增强抵抗力，维持正常生理功能的物质基础，是人体正常生命活动的能量来源，是病人得以康复不可缺少的条件。一、正常成人营养物质和能量代谢正常人所需要的营养物质包括：糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水等六大类。糖—是供给能量和构成组织细胞的基本成分。脂类—是脂肪和类脂的总称，其主要生理功能是氧化供能和构成生物膜的主要成分。蛋白质—是构成生命体的主要成分，维持组织生长、更新和修复，还能氧化供能。正常人每日蛋白质的最低生理需要量为：35～40克。二、营养不良的诊断1、蛋白质营养不良（恶性营养不良）：2、蛋白质－能量营养不良（消瘦）：3、混合型营养不良：多脏器功能受损，感染与并发症的发生率高。肠内营养（enteralnutrition,EN，通过喂养管经胃肠道途径）肠外营养（parenteralnutrition,PN，通过外周或中心静脉途径）三、营养支持的途径第二节肠内营养肠内营养或经肠内营养（enternalnutrition,EN)基本概念：经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式和补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。EN的优点全面、均衡，符合生理；维护胃肠道功能；提高机体免疫力；降低高分解代谢；减少术后并发症经济又安全。对胃肠动力的影响延缓胃排空增加大便重量刺激肠蠕动减少大便平均通过时间一、肠内营养的输入途径与投给方式：（一）胃肠营养的输入途径•经鼻胃管途径•经鼻空肠置管喂养•经皮内镜下胃造口•经皮内镜下空肠造口术口服瑞能鼻胃管鼻空肠管胃造瘘（PEG）空肠造瘘(PEJ)适应症优点缺点鼻胃管无返流危险者，胃排空正常，置管简便胃内容量大肺误吸危险性大患者清醒耐受性差鼻十二指肠管胃瘫、胃排空障碍食道返流误吸的危险性小于鼻胃管耐受性较差可能需胃镜辅助导管异位导致误吸鼻肠管胃瘫、胃排空障碍食道返流十二指肠需旷置可及早恢复EN进一步减少返流耐受性仍差可能需胃镜辅助导管异位导致误吸胃造口需长期EN而胃排空正常可于术中进行PEG管径较粗潜在误吸危险胃造口相关并发症空肠造口需长期EN而误吸危险性大胃十二指肠功能短期无法恢复避免误吸可于术中进行PEJ可及早恢复EN造口相关并发症管径较细易堵（二）肠内营养的投给方式1、一次性投给：200－300ml/次，6－8次/d。缺点是易导致腹胀、腹痛、恶心和返流。2、间歇重力滴注：250－500ml/次，速率为10ml/min，每次30－60分钟，4－6次/d。3、连续输注：用喂养泵12－24小时持续输注。目前对于危重病人多主张采用此种方式。二、危重病人的肠内营养支持绝大多数危重病人的肠道功能障碍并不是源自肠道病变本身，常常由于其他脏器的功能障碍所累及，如急性应激性溃疡、非结石性胆囊炎、肠缺血、肠梗阻、腹泻和肠道细菌易位等。后果：一方面影响营养摄入，另一方面参与或加重机体的应激反应，导致SIRS，进一步致MODS。㈠危重病人肠内营养的注意事项应首先维持呼吸循环功能。㈡肠内营养的途径和输注方式鼻肠管饲是危重病人最常选的途径。㈢不同危重病人肠内营养配方的特点1、肝功能衰竭配方：支链氨基酸为主。2、肝功能衰竭配方：减少含氮成分和钠水潴留。3、应激反应配方：增加支链氨基酸特别是亮氨酸的用量。4、呼吸功能衰竭配方：尽早应用高糖和高脂肪营养配方。5、增强免疫配方。三、肠内营养的并发症1、胃肠道并发症（最常见）⑴恶心、呕吐、胃潴留。⑵返流、误吸。⑶腹胀、痉挛腹痛。⑷腹泻。⑸便秘。2、感染性并发症肠内营养制剂的污染、以及吸入性肺炎。3、机械性并发症插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期间对食道、胃肠粘膜的刺激。4、代谢性并发症若营养剂配方和应用得当，并发症少。并发症恶心、呕吐腹泻（20-70.2%）腹胀、便秘国内外统计10%~40%与病人情况相关①胃排空功能障碍；②胃肠道缺血、肠麻痹；③胃十二指肠周围炎症；④乳糖不耐受与肠内营养制剂相关①气味难闻；②乳糖含量及比例高；③脂肪比例高；④渗透压高－胃潴留；⑤温度过低与EN输注速度相关①输注速度过快；②推注；③滴速失去控制其它原因菌群失调、感染发热、营养液污染1、胃肠道并发症注意浓度、速度和容量温度的控制：30~40℃选择适合EN制剂纠正低蛋白血症无菌配制营养液消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维逐渐加大量控制速度严重的胃肠道反应：解痉、止泻、暂停喂养并发症返流误吸国内外统计11%~23%与病人情况相关胃排空障碍，气管切开，机械通气，长期卧床与肠内营养管相关营养管材质较硬，管道较粗，置管位置与EN输注速度相关推注或输注速度过快其它原因昏迷控制速度半卧位PEG，PEJ柔软的喂养管尖端超过幽门胃内残留100ml喂养后2小时，胃内残留150ml为胃潴留2、感染并发症吸入性肺炎指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，胸片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、胸片上有肺部浸润影，停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入一般发生率为1％左右；气管切开或插管病人可高达3％；也有报道ICU病人连用EN3天以上，肺炎高达54％鼻胃管胃造口空肠造口；鼻胃管鼻空肠管吸入性肺炎的严重程度取决于pH、渗透压高低、量的多少预防头抬高半卧位床倾斜30°重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注Jacobs（1990）、Lee（1990）认为持续24h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；EN16h、停8h，肺炎发生率从54％－12％应稀释开始，逐步适应检查有无胃潴留表现上腹围测定：比基础8－10cm停止EN，吸除胃内容物，鼓励咳嗽如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗支持疗法，特别是机械通气，激素，抗生素。胃肠营养液及输注系统污染问题有人提出，EN是导致脓毒血症和胃肠炎的一个重要因素EN相关的细菌污染已越来越受到重视应与PN一样具备无菌观念，市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达相当严重的程度，23.8％饮食－输注系统在24h时可达105cfu/ml3、机械方面并发症鼻胃/十二指肠/空肠管：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关异位入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不适，炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔出肠梗阻、穿孔鼻胃/十二指肠/空肠管喂养鼻、咽、食管等炎症、糜烂、坏死、溃疡气管食管瘘肠梗阻、穿孔选择质地柔软、细管径喂养管、更换部位，长期EN应选择造口置管喂养。管道堵塞喂养管较细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行持续滴注时8~12h冲洗一次NaHCO3、尿激酶冲管溶解挂壁物喂养泵的应用长期EN应选择造口置管喂养。预防EN并发症恶心、呕吐、腹泻管道堵塞减轻护理工作量5、精神心理影响各种不适感饥饿感限制感悲观感第三节肠外营养完全肠外营养（totalparenternalnutrition,TPN)是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面的营养物质，以达到预防和纠正营养不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的。一、完全肠外营养的分类㈠中心静脉营养优点：管径粗、流速快、血流量大、输入的液体很快被血液稀释，不受输入液体的浓度、PH值和输注速度的限制，不引起对血管壁的刺激。能在24小时内根据需要连续输注。一次穿刺后应用可达3个月，减少多次穿刺所带来的不便和痛苦。有利于胃肠道不能利用、机体需要量增加、有额外丢失的病人。缺点：多需要熟练的静脉穿刺技术，且并发症较多。㈡周围静脉营养优点：任何周围静脉均可进行穿刺进行周围静脉营养支持治疗。适用于短期静脉营养支持。并发症较少。缺点：静脉炎发生率高。局部渗漏。静脉闭塞。多次穿刺病人痛苦较大。二、完全肠外营养液的成分、配制与输注㈠TPN的成分1.碳水化合物：最常用葡萄糖。需依赖胰岛素，重症病人利用率低。2.脂肪：需用脂肪乳剂。主要由植物油、乳化剂和等渗溶液组成。3.氨基酸：为蛋白质和其他生物活性物质的合成提供氮源。4.维生素：分脂溶性和水溶性两大类。5.无机盐：提供电解质和微量元素。㈡营养液的配制与输注营养液的配制已经标准化，更加安全、可靠、有效。在标准净化的配制台上，应用“三升袋”进行营养液的配制，用输液泵进行24小时输注。单瓶输注二合一双或三腔袋全合一××√√为何使用“全合一”？同时输入有利于组织利用利于脂肪的利用同时输入节氮减少静脉炎个体化配方减少护士工作量减少污染机会三、完全肠外营养支持的监测完全肠外营养期间的监测有两方面重要的意义：通过监测了解TPN的治疗效果，以便及时发现和调整治疗方案。通过监测及时发现、预防和处理可能发生的并发症。四、危重病人的肠外营养㈠危重病人的肠外营养支持的策略1、代谢支持危重病人在严重应激状态下分解代谢占主要地位，因此，代谢支持尤为重要。其应用原则是：①支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；②减少葡萄糖负荷，40％的非蛋白能量由脂肪乳剂提供；③每日蛋白质供给量增至2〜3g／kg；④每日供给的非蛋白能量为146J／kg；非蛋白能量：氮比值不超过418J：1g。2、代谢调理代谢调理是指应用药物或生物制剂等，以改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到降低净蛋白质分解率，保存蛋白质的目的。代谢调理是营养支持和代谢支持应用于代谢亢进病人的发展。代谢调理的方法：①使用合成激素如生长素、胰岛素和类固醇激素；②拮抗分解激素如生长素释放抑制素、受体阻滞剂如酚妥拉明、雷尼替丁和纳络酮等。③拮抗细胞因子如抗肿瘤坏死因子抗体等。④拮抗细胞内激素如环氧化酶抑制剂吲哚美辛、组织蛋白酶抑制剂亮肽素等。3、肠外营养液中加入组织特殊营养素谷氨酰胺－改善肠道功能，增加免疫屏障，减少细菌易位。精氨酸－促进伤口愈合，改善T细胞功能，增强机体的免疫力和增加抗感染力。含有中链脂肪酸的脂肪乳剂－有利于处于应激状态下的细胞分解脂肪供能。核苷酸－提供DNA和RNA合成的前体，有利于T细胞和肠上皮细胞的生长。㈡危重病人实施肠外营养的注意事项1、肠外营养的时机原则上先给与代谢支持。如先前存在营养障碍（慢性疾病、恶液质、慢性呼吸衰竭、重症感染等），应尽快阻止营养障碍的发展。但在高代谢反应的急性期患者，很难接受外源物质，一般需待代谢反应急性期（2〜5天）过后才可考虑给与代谢支持。2、肠外营养的适应证适用于胃肠道衰竭的危重病人，或因胃肠功能短期内不能恢复而不能使用肠内营养的病人。五、完全肠外营养的并发症全肠外营养（TPN）是一项重要的临床治疗手段。TPN并发症轻者影响治疗计划的顺利完成重者可