危重病情判断与急救.

危重病情判断与急救连云港市中医院急诊ICU刁井地序言急诊科“危重病人多”、“死亡病人多”、“医疗纠纷多”，迫使我们预测死亡的可能性，这样可以早重视、早抢救、早告知，减少死亡，避免纠纷。急诊科主要任务（1）评估病人的危重程度；（2）急诊医疗服务的职责。（3）把所有症状及疾病分为危、重、轻三级，体现出病情判断是急诊医学的特色。（4）适当的处置。一呼吸困难本症要点极危指征呼吸不规则或浅慢；频率40次/分或9次/分；氧饱和度85%（吸氧浓度35%）。危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张。极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查胸片；超声心动图；CT扫描呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件（体温38℃、呼吸22次/分、脉搏90次/分、WBC1.2*109）对3组病人进行观察。（1）轻症组（上感、肠炎）30例；（2）危重症组（呼衰、心衰，均抢救成功）30例；（3）死亡组30例。其中符合4项标准的6例全部在死亡组，呼吸异常31例为最高。体温脉搏呼吸白细胞轻症组4200危重组5775死亡组1219246合计21283111最危急的呼吸困难是喉阻塞、张力性气胸、濒死性哮喘及肺水肿。其中以喉头梗阻为最甚。（一）喉阻塞病因：急性会厌炎、喉炎、喉头水肿（过敏）、误咽、肿瘤；表现：一度安静时无，活动时有呼吸困难二度安静时有呼吸困难，有吸气期喉鸣，但不影响进食与睡眠三度吸气期呼吸困难明显，喉鸣声响，有三凹征，有烦躁，不能进食四度极度呼吸困难，极度坐卧不安，出汗，紫绀，三凹征减弱处理：1-2度药物治疗3度气管切开4度气管切开，必要时环甲膜穿刺（二）张力性气胸靠临床诊断，穿刺减压（三）端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓腮后的叩击音。有时不宜送放射科及B超室做特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气。原因不明的呼吸困难应想到肺梗塞、心包疾病及神经肌肉疾病（一）肺栓塞本病的临床表现是非特异性的，可似肺炎、COPD、肺心病、心力衰竭及急性冠脉综合症，而这些疾病又可同时合并肺栓塞，所以肺栓塞的诊断有相当大的困难，但注意如下几点有助诊断：1在高凝状态下，出现呼吸道症状，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血等。2由于本病可致肺动脉高压，右心负荷增大，故心电图、超声心动图可提示诊断，胸片亦可提供线索。3低氧血症，胸片正常，排除支气管痉挛与心内短路，高度怀疑肺栓塞。4关于D-二聚体500ug/L可排除肺栓塞5有下肢深静脉血栓体征者，更有助诊断。（二）心包疾病心包疾病亦常很隐蔽。胸片烧瓶样心脏自然是很突出的表现，怀疑心包疾患的线索有：颈静脉怒张、奇脉；心电图示低电压、普遍ST段抬高。超声心动图是最敏感的确诊检查。（三）神经肌肉疾患这是要警惕的一种疾病，由于肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显，仅感到气憋或氧饱和度下降。一定要询问与检查其他肌无力症状与体征。常见病因有格林巴利综合症、周期性麻痹、重症肌无力等。在有机磷中毒抢救过程中，一旦诉气憋应立即给予简易呼吸器通气。二意识障碍意识包括觉醒与意识内容两方面。觉醒下降指嗜睡、昏睡及昏迷。意识内容障碍包括意识模糊和谵妄状态。任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。三急性腹痛本征要点包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。上腹痛包括胸腔疾病。老年人腹痛则为高危问题。妊娠是特殊人群。腹膜刺激征是诊断腹痛的核心。即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。老年病人腹痛属高危1因感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。2急性腹膜炎可无腹膜刺激征、不发热、白细胞不增高3易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增4易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠憩室5基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患6诊断胃肠炎应采取排除法四胸痛基本概念：实际上是胸部难受，憋闷感；范围涉及颈部、肩臂及下颌等部位。致命性疾病：心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、食管穿孔非致命性征象：随呼吸、转动躯干、吞咽加重主要病史1胸骨后痛：急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺栓塞及心包炎。此外，最常见是食管疾患（痉挛、食管炎）2胸膜性胸痛：最常见肺炎、胸膜炎、肺栓塞，其次纵隔疾患与食道破裂3伴随腹部与背部胸痛：腹腔内疾病、下壁心肌梗死、主动脉夹层4肌肉骨骼痛：有压痛（Tietze’s综合症、骨折）。但胸腔疾患亦可有浅表压痛。主动脉夹层疼痛特点：突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛、撕裂痛、打杜冷丁仍痛。最常见是急性冠脉综合症五晕厥定义：晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失致命性晕厥:宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、心肌梗死高危组：1年龄45岁，特别是60岁；2有室颤病史；3有心力衰竭病史；4心电图异常低危组：1年龄45岁；2非劳力时晕厥；3无猝死家族史；4排除致命性晕厥均为良性迷走神经性晕厥；但如果是在劳力时发生，或有猝死家族史者属高危病人。对晕厥的理解：是心血管危重症状，不是神经系统症状诊断途径1年龄45岁者（见上低危组标准）；45岁者（见上高危组标准）2先兆有先兆为迷走神经性；心源性晕厥常无先兆，有亦仅3秒钟3心脏病史4晕厥时情景：咳嗽、大小便、吞咽等5体位：立位常为迷走性，卧位或坐位是心源性或神经源性。老年人体位性晕厥很常见，应予注意6药物血管扩张药、降压药等7既往晕厥史如1年内晕厥5次以上，则不可能是心律失常性的8家族史如有猝死家族史，高度怀疑心肌病六抽搐抽搐是一个危重症状。从抽搐的病因可看出只有少数几种病因是不危急的如低钙血症、癔病等，青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。颅内感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏阿斯、心律失常、完全性AVB代谢高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性中毒全身尿毒症、肝病、妊高症其他高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病三环类抗抑郁药、吩噻嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖甙类、大环内酯类灭鼠药：敌鼠强、有机氟类杀虫剂：有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类症状学是临床工作的基础，任何一位病人均以症状来就诊，而其病因层出不穷，需要我们结合病人不断学习。急诊症状学，就是首先排除致命性病因，以便及时抢救与转诊，上述列举几个症状，仅是重点体会，不是全面论述，供同道参考。谢谢！