危重病胃肠功能障碍的防治

危重病胃肠功能障碍的防治陈德昌王虑消化道在人体正常的生命活动中有重要作用，它既是摄取、消化与吸收营养物质的器官，又是防御外来刺激侵害的重要屏障，所以它的主要功能是营养和防御。这些功能是在漫长的进化过程中不断完善起来的，在神经－内分泌的统一协调下，消化道在维持机体内外环境的平衡，防止某些疾病的发生上起重要作用；另一方面，消化道在各种致病因子的作用下，常能迅速起反应，产生明显形态和功能异常，主要表现为消化道运动、消化、吸收、分泌和屏障功能障碍，尤其肠粘膜屏障破坏，肠道内毒素和细菌侵入系统循环，即肠源性感染。经久不愈的胃肠粘膜损伤可致胃肠道内细菌和内毒素不断侵入体内组织器官，引起全身白细胞系统，尤其单核－巨噬细胞系统持续激活，释放大量细胞因子和炎症介质，导致全身炎症反应失控，最终发展为多器官功能障碍综合征（MODS）。那么，如何维护病理情况下胃肠功能？一、改善肠粘膜血流量，提高氧输送组织氧输送和氧消耗遵循pfluger定律，即在氧输送临界点以上，组织氧耗量保持相对恒定，在临界点以下，组织氧耗量随氧输送量降低而降低，胃肠道亦遵循此原则。当线粒体内氧浓度低于0.13kPa时，氧耗量开始下降，高能磷酸键合成减少，最后导致细胞形态和功能改变。组织氧输送量与组织灌流量、动脉血氧含量及氧容量有关，调整后三者关系是提高组织氧输送关键。1．提高组织血流量严重创伤休克时，不能片面考虑血压，一味使用血管收缩剂，而应重视扩容和应用血管扩张剂，改善微循环，增加组织灌流量。Morris等在烧伤动物模型上，应用硝普钠扩张肠系膜血管，维持足够的组织血流量,能抑制细菌移居发生。研究表明多巴胺对内毒素性休克大鼠胃肠道有一定的保护作用，能改善内毒素对胃和小肠电活动的抑制效应。2．提高动脉血氧含量大多数危重病人有肺功能不全、低氧血症，应进行合理氧疗。如有必要，应尽早建立人工气道，应用机械通气，出现ARDS时使用PEEP，维持动脉血氧分压10.7kPa以上。3．提高动脉血氧容量血红蛋白是氧载体，失血或血液稀释达到一定程度时影响血液载氧能力，故当血红蛋白低于10g／dl时，应给予输血。二、营养支持长期以来，人们一直受“无食物，无功能”的传统观念影响，误以为在创伤和手术后胃肠处于“静止”状态。事实上尽管禁食，小肠代谢活动仍很活跃，为肝脏的蛋白质代谢对循环氨基酸进行初步加工。生理情况下小肠是谷氨酰胺的主要利用者，外科应激情况下，摄取量大大增加，其主要有两大功能：作为能源提供小肠40％的能量；为肝脏鸟氨酸循环和糖原合成提供氮源和碳源。正常情况下人们从饮食中摄取谷氨酰胺，另外肝脏和肠道细菌也能合成部分谷氨酰胺，但是病理情况下由于麻醉或肠功能紊乱，胃肠道常不能耐受正常饮食，常规的静脉营养中又缺乏谷氨酰胺，体内缺乏合成谷氨酰胺底物时，导致体内谷氨酰胺池耗竭，肠粘膜营养障碍，出现结构和功能改变。TPN溶液中加入谷氨酰胺能防止小肠绒毛萎缩，增加肠粘膜氮含量，抑制肠道细菌易位。不仅营养成份对维持胃肠道功能相当重要，而且营养途径亦不容忽视。资料表明胃肠营养可促进消化液和酶分泌，促进肠蠕动恢复，有利于肠道菌群平衡。研究表明早期胃肠营养能改善危重病患者胃肠功能,增强患者抗感染能力，减弱创伤所致的高代谢反应。动物实验亦表明早期胃肠营养能抑制肠道细菌易位和内毒素吸收。临床上应争取病人尽早恢复胃肠营养，在静脉营养同时应注意补充足够的谷氨酰胺。肠内营养保护肠粘膜屏障的机制可能与下列因素有关：①肠外营养不能提供足够的维持胃肠结构和功能完整的营养物质，亦即肠粘膜上皮细胞代谢更新和损伤修复需要的一些特殊营养物质，而这些营养素只能靠胃肠营养来提供；②很多学者对肠粘膜“萎缩因子”，包括谷氨酰胺、短链脂肪酸和一些肠道激素进行了研究，结果提示病理情况下上述肠粘膜“萎缩因子”缺乏，导致肠粘膜屏障功能破坏，诱发肠源性感染；③肠道内细菌合成谷氨酰胺、短链脂肪所需的底物要依赖胃肠营养提供。因此早期进行肠内营养有助于胃肠道结构和功能的维持。三、自由基清除剂生理情况下组织细胞常受到小剂量氧自由基侵袭，但组织本身有一套完备的自由基清除体系，包括过氧化物歧化酶（SOD），谷光苷肽还原酶，过氧化氢酶，及维生素C、E等，故组织本身不会出现自由基所致损伤。当氧自由基产生量超出人体清除能力，则可引起肠粘膜损伤。外源性自由基清除剂对肠粘膜有保护作用。Parks等发现SOD、过氧化氢酶及二甲基亚砜（DMSO）能明显改善小肠缺血－再灌注模型肠粘膜损伤和微血管通透性（。别嘌呤醇及其他黄嘌呤氧化酶抑制剂对肠粘膜亦有明显保护作用。本实验室工作证明维生素C对失血性休克和内毒素所致肠道细菌易位有明显抑制作用，维生素C、E和还原型谷胱甘肽等在危重病人应予常规应用。四、“细胞保护剂”的治疗作用1、大黄：大黄素有“将军”之称，其治疗之广，疗效之速为历代医家所推崇备至，具下瘀血，破症瘕积累，荡涤胃肠，推陈之新之卓越功效。作者自90年代初应用大黄治疗危重病患者胃肠功能衰竭，大大改善了危重病患者的预后，目前已有近600例临床研究报告。动物实验也证明大黄对肠粘膜屏障有显著保护作用。其主要药理机制如下：①解除中毒性肠麻痹，提高危重病患者对胃肠营养的耐受性；②细胞保护作用，能保护肠粘膜上皮细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整；③维持肠道菌群平衡，阻止某一菌群过度繁殖；④活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量；⑤导泻作用，清除肠道内毒素和腐败物质，有利于肠道内微生态环境稳定；⑥抑制细胞脂质过氧化反应；⑦抑制肝、肺内炎症反应；⑧阻断危重病患者脓毒症的胃肠道机制。临床应用大黄要早，剂量要足，维持时间要短，有效即减量。2、前列腺素E2（PGE2）：前列腺素的细胞保护作用在消化性溃疡和急性胃粘膜病变中研究较多。维持足够的粘膜血流量是PGE2细胞保护作用的主要机制，PGE2还可刺激粘膜基底细胞向表面移动，促进粘膜修复。Scoto证明PGE2对急性胃粘膜病变有防治作用。Krugliak用不同浓度外源性PGE2灌流大鼠小肠片断，结果肠粘膜对聚乙烯二醇－400和水的通透性明显降低，用5mmol/L乙酰水杨酸或消炎痛作灌流液，则肠粘膜通透性明显增加，但可被1mg/L的PGE2所抑制。3．其它：碱性成纤维细胞生长因子：能促进肠粘膜上皮细胞生长，阻止肠道细菌易位。人重组生长激素对烫伤大鼠肠粘膜屏障有很好的保护作用，能抑制肠道细菌易位和内毒素吸收。五、肠道微生态环境保护胃肠道是人体内最大的菌库，肠道菌群不仅能加工处理肠道内不能为人体消化酶所消化的残余食物如纤维素，提供机体30％的热卡和营养要素，同时可促进小肠绒毛生长、发育及新生血管形成，而且通过阻止病原微生物在肠道内的定植维持肠道菌群的平衡，保护人体免受病原菌侵袭。病理情况下，广谱抗生素的应用大量杀灭了益生菌，导致肠道菌群的紊乱和二重感染，加重原发病的病理生理过程，严重时可促发MODS。故应严格限制广谱抗生素的长期应用，同时抗生素治疗过程中，应注意益生菌的补充。