危重症患者营养支持.

危重病人营养支持临床营养支持途径适应症及禁忌症并发症的观察临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段•满足机体营养需求；•改善营养状态，提高对治疗的耐受性；•促进伤口愈合；•增强免疫力，减少并发症；•降低死亡率，缩短病程。危重患者营养支持治疗的意义促进伤口愈合改善消化道结构降低并发症率营养支持治疗的意义改善临床结果缩短住院期减少损伤的分解代谢反应减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.营养不良的原因摄入不足⒈食欲减退⒉吸收障碍：消化功能受损或吸收不良⒊需要量增加营养不良的原因丢失过多创面、胸膜炎、腹膜炎分解代谢增加临床营养支持的途径肠内营养（EN）：正常的生理性途径。经胃肠道供给营养。胃肠外营养（PN）：人为的治疗性途径。经胃肠以外途径，主要是指静脉输注供给病人所需的全部或部分营养。营养支持途径的选择肠内营养首选肠外营养、肠内营养并存肠外与肠内营养所占比例的变化“当肠道有功能，能安全使用时，使用它”肠内营养《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见》：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养进入ICU24h或48h内，并且血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始肠道喂养。为什么要尽可能用肠内营养？只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）肠的屏障功能*肠道菌群生物屏障免疫屏障化学屏障机械屏障sIgA肠粘膜上皮细胞肠内营养途径。正常的生理性途径。经胃肠道供给营养。可采用鼻胃管、鼻十二指肠/空肠管、胃造口术、空肠造口管、肠瘘口置管、PEG（经皮胃造瘘）、PEJ等。选择肠内营养途径的关键因素1.营养支持时间2.胃肠道功能肠内营养途径的选择*管饲喂养预测时间4周?否鼻胃(肠)管饲高度肺吸入风险是胃肠造口术高度肺吸入风险否鼻胃管饲是鼻肠管饲否胃造口术是空肠造口术肠内营养适应证（1）*经口摄食不足/不能经口摄食者口腔、咽喉癌手术后（耳鼻喉头颈外科）营养素需要量增加或摄食不足，如：脓毒血症、甲亢、癌症及化疗/放疗时。此外，又如神经性厌食，抑郁症中枢神经系统紊乱：知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。37肠内营养适应证（2）*胃肠道疾病低位小肠瘘：保留100厘米以上、功能良好的低位小肠瘘炎性肠道疾病（溃疡性结肠炎与克罗恩病）：除在严重情况下需采用TPN外，如小肠尚有一定的吸收功能，且又能耐受EN时，可给予EN短肠综合征：短肠综合征术后的恢复期可逐渐过渡为EN憩室疾病：当炎症过程消退后，可采用EN38肠内营养适应证（3）*慢性消耗性疾病：因癌症、艾滋病等，造成的营养不良多发性创伤与骨折及重度烧伤患者，需要增加蛋白质与热量的摄入者肠道检查准备及手术前后营养补充EN制剂可代替流质膳作为肠道术前准备小儿吸收不良,低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的EN制剂)急性胰腺炎与胰瘘39肠内营养的禁忌证*•完全性肠梗阻•血流动力学不稳定•消化道活动性出血•严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良肠内营养膳食分类要素膳：无需或少许消化，易吸收，无渣以水解蛋白为氮源：百普力以氨基酸为氮源：爱伦多、维沃肠内营养膳食分类非要素膳：整蛋白配方，适用于消化、吸收功能基本正常的病人。瑞能：高脂肪低碳水化合物，提高机体免疫力，降低炎症反应，抑制肿瘤生长。非要素膳瑞代：专供糖尿病患者使用，碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉消化吸收时间比普通淀粉长，又称缓释淀粉，含丰富的纤维膳食，不含牛奶蛋白，适用于对牛奶蛋白过敏的患者。非要素膳不含纤维：能全素、瑞素、安素非要素膳瑞先、能全力：高能纤维型能全力®规格能全力0.75(低能能全力）适合总热量较低的病人和肠内营养开始阶段能全力1.0是肠内营养治疗的首选制剂。能全力1.5（高能能全力）高能是液体受限、高代谢患者优选的肠内营养制剂。肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症仍很多适用于鼻饲喂养的患者连续经泵输注病人活动时危重病人及空间少肠造瘘的患者胃肠道并发症最小营养吸收最好肠内营养并发症胃肠道并发症恶心、呕吐腹泻便秘腹胀胃潴留、反流、误吸代谢性并发症：高血糖、低血糖、脱水机械性并发症：导管阻塞、移位，鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等感染并发症：吸入性肺炎、造口旁皮肤感染心理并发症：焦虑、消极胃肠道不耐受•临床表现：胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流、吸入性肺炎•改善方法•胃动力障碍、胃残余量高：胃肠道动力药•反流、误吸、吸入性肺炎：幽门后或空肠喂养，床头抬高30-45°，较细的鼻胃管•输注泵均匀输注，10-20ml/h起始，视肠道耐受程度逐渐增加剂量•控制血糖，8-10mmol/L，可提高肠道的耐受性54腹泻*疾病原因1.肠道水肿2.抗生素相关性腹泻3.导泻药物4.肠道不能耐受EN使用不当原因1.速度过快2.微生物污染3.高渗配方4.不耐受乳糖5.脂肪吸收不良6.脂肪含量过高7.温度过低腹泻处理推荐意见量由少到多,速度由慢到快严格执行无菌操作推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方推荐使用含益生菌的肠内营养制剂尽量避免食物中含短链碳水化合物腹泻处理推荐意见使用持续加温器,保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入避免使用引起腹泻的药物发生腹泻时,及早查找原因,及早治疗,加强皮肤护理临床营养护理指南2011版误吸*误吸原因1.胃残留量过多2.平卧位3.鼻胃管过粗解决方法1.幽门后喂养或空肠喂养2.床头抬高30-45°3.选择较细的鼻胃管4.长期喂养用PEG/PEJ误吸的预防及处理---翻身翻身拍背注意事项应在管饲前进行翻身时暂停管饲，以免因搬动翻身后听诊双肺呼吸音是否对称判断气管插管无移位后继续管饲滴入便秘的原因长期卧床，肠蠕动减弱床上排便习惯改变无力排便肠内营养制剂含膳食纤维少低钾导致肠麻痹便秘处理推荐意见选用加入膳食纤维的肠内营养制剂术后病人或危重患者及早进行肠内营养，可以缓解便秘推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘胃肠外营养适应证术后至少有5天以上不能经口或鼻肠管进食者。胃肠道功能障碍，短肠综合征，消化道瘘。大手术围手术前。胃肠道梗阻。急性胰腺炎。多发性内脏损伤。大面积烧伤，严重复合伤、感染，炎性肠道疾病，持久性非特异性腹泻。骨髓移植。妊娠剧吐或神经性拒食。严重营养不良的病人如癌症手术,放疗或化疗做治疗前准备并于治疗后维持其营养状况。肠外营养支持途径：可采用周围静脉营养（PPN）、经周围静脉置入中心导管（PICC）、锁骨下静脉置管、颈内静脉置管等。总热量需要量的估算方法一：总热卡需求量：总热卡=BEE×活动系数×应激系数男性BEE（kcal）=66.5＋13.7×W＋5.0×H－6.8×A女性BEE（kcal）=65.1＋9.56×W＋1.85×H－4.68×A1.活动系数（AF）：卧床患者活动系数为1.2；非卧床患者为1.3。2.应激系数（SF）（1）一般性手术，无并发症患者，应激系数为1.10；（2）恶性肿瘤患者，应激系数1.10-1.30；（3）骨折患者为1.35；（4）烧伤患者，应激系数1.20-2.00；（5）脓毒症、MODS、ARDS等患者，应激系数1.60-1.80。总热量需要量的估算方法二：按照实际情况计算估算热卡需求量：多数病人热卡需求量在25-30kcal/kg/d，高代谢状态30-35kcal/kg/d，镇静状态的患者能量需求减少20%。肥胖病人，所需热量根据理想体重予以计算；非肥胖病人，所需热量根据实际体重予以计算。营养成分全胃肠外营养营养成分包括碳水化合物（糖类）、脂肪、氨基酸（蛋白质）、电解质和维生素。第一步：计算非蛋白热卡在肠外营养中，蛋白质不被用于能源物质考虑。为了节约蛋白质，必须供给足量的非蛋白热卡，非蛋白热卡由糖、脂提供，所提供热卡占总热卡的85%-90%。葡萄糖葡萄糖是生理条件下的首选供能物质，一般占非蛋白质热卡的50%-60%。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供机体所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，每日需要量至少100g，每克葡萄糖完全氧化可供能4kcal。葡萄糖在体内的充分利用必须依赖适量的胰岛素，在严重创伤、大手术后、肝病、脓毒血症等严重应激反应时，可发生机体对葡萄糖不耐受。因此对处于应激状态下的患者（包括糖尿病患者），在输注浓度大于10%的葡萄糖液时，需要适量补充外源性胰岛素，一般1u胰岛素约抵消4-6g葡萄糖的升糖作用。脂肪乳脂肪乳是等渗的，单位体积含热量高，每克脂肪完全氧化可供能9kcal。脂肪乳必须与葡萄糖同时使用才能更好地发挥节氮作用。脂肪乳剂可提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。临床上，长链（LCT）和中长链（MCT/LCT）应用广泛。LCT提供必需脂肪酸，MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，因此有较高的氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。糖：脂糖和脂肪乳提供热卡的比例根据机体应激情况可以为50%∶50%或60%∶40%。对于特殊患者，如高脂血症的患者，应减少脂肪类物质的补充。脂肪乳剂应慎用于血清甘油三酯高于3mmol/L（指南中为4.4mmol/L）的患者。第二步：热氮比确定为防止氨基酸的分解功能，保证氨基酸的有效利用，严格掌握非蛋白热量与氮的比值（热氮比）很重要。各种情况下，机体需要的蛋白量如下表。危重症患者每日需要蛋白量：1.2—1.5g/Kg重症病人的营养支持时的热氮比可降至150-100kcal:1gN，热氮比保持在200:1以下，可使原先受损的肝脏迅速恢复。蛋白质的元素组成中，氮的含量相对恒定，约占16%，即1g氮相当于6.25g蛋白质，则每日氮的需要量（g）=每日蛋白质需要量/6.25。需要特别注意的是，血制品如血浆、白蛋白等虽然也属于含氮物质，但并不适合静脉营养。第三步：补充电解质及维生素1.电解质电解质在维持组织和体液间的正常渗透压和酸碱平衡、维持神经肌肉正常的应激性等方面起着重要作用。需要根据血生化或血气分析结果酌情调整电解质需要量。2.维生素全胃肠外营养患者需要每日补充水溶性维生素及脂溶性维生素以防体内维生素缺乏。肠外营养并发症机械并发症气胸空气栓塞血管神经损伤导管性并发症肠外营养并发症感染并发症局部感染导管脓毒症肠外营养并发症代谢并发症脏器功能衰竭肝胆系统异常肠道屏障受损谢谢！