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压力评估与管理黄雨兰一、压力的综合评估与分析1、评估基本方法晤谈、观察与调查•晤谈：需要对压力系统模型所涉及的内容有基本了解，并需要一定实际工作经验，晤谈的同时结合观察、探索，不能被表面的现象蒙蔽。•半结构式晤谈：初学者。分别根据压诸因素展开晤谈、调查，避免遗漏。量表•针对各因素展开测查：生活事件、应对方式、社会支持、人格、心身症状实验•某些神经电生理指标的改变可以间接反映压力对个体影响。如事件相关电位。2、评估步骤因素评估•针对压力各因素进行晤谈、调查及量表测查等方式的评估评估汇总：•汇总各单项因素的评估结果，对压力做出评估和诊断（多轴）；•根据经验或测查结果（常模比较）判定各压力因素是否在正常水平；•评估压力对个体的影响，及对目前主要疾病的影响。第一步压力各因素评估第二步压力层次评估以压力系统模型为基础，对来访者的压力做出整体性的分析与判断第三步压力系统评估二、压力管理（压力的干预方案制定与实施）1、综合管理与控制单纯以知识缺乏或错误认识所引起——心理教育举例：属于认识过程问题（推理、判断问题）——心理指导人格因素相关的问题——心理治疗严重心身症状——药物治疗：物理治疗：生物反馈基本手段吞药的疑惑甲部：相对变异性小，但始终影响颈部（认知），间接影响头部（感受）颈部：相对可以改变，是压力控制的重点。常以为颈部（认知）决定头部（感受），却忽略了甲部（人格）对颈部（认知）的制约。头部：代表压力的情感反应，受颈部（认知）的控制，但可以反过来制约认知，时间久了也可以影响甲部（人格）压力系统的分析指导压力的层次干预策略2、因素管理与控制生活事件的管理与控制解决缓冲回避针对事件，作出相应的行为处理，消除和缓解应激反应。如同事、朋友间误会等。个体暂时回避事件现场，以利其内部转机的出现。如离开争吵现场、指导压力过大者短期旅行等。让当事人与压力事件隔离，防止应激反应升级。如离开事故现场、地震现场等。如事业不顺、升学不利、意外失财等一些特别“执著”的人往往会不断“制造”生活事件主观事件往往需要技巧性的认知指导，如涉及观念差异方面的问题，可能还需要心理治疗。上访强迫猜疑重视主观生活事件角色转换暗示与自我暗示安慰与激励等认知评价的管理与控制一般认知指导认知治疗专业认知及认知行为治疗等应对方式的管理与控制策略指导转移、发泄、升华、放松、转换环境等，提高应对技能应对策略否认：否定、漠视、淡化压力事件的存在或轻视其严重性升华：指导更有意义的活动再评价：对任何事物都可有不同的认识角度合理化：自圆其说（甜葡萄和酸柠檬）祈祷：对于特定的弥留患者幽默：如示以名人的幽默感发泄：如发泄室等放松：指导呼吸放松技术等过程应对管理：（应激过程）针对问题应对应对活动计划回避面对分散注意升华再评价否认祈祷自评幻想合理化求助倾诉转移退化屈服幽默淡化自控自责忍受发泄放松烟酒药物生活事件认知评价社会支持情绪反应生理反应应对与应激过程的关系针对情绪应对直接面对问题以问题为中心的应对策略—应对以情绪为中心的应对策略—防御时间管理将任务按轻重缓急排序克服“办事拖延”的陋习根据生物规律，合理安排时间学会说“不”优先计划管理根据生物规律，合理安排时间时间管理-给任务排个序不重要重要紧急不紧急作业买书看电影？特质应对管理：特质应对问卷（TCSQ），可针对消极应对条目反映的情况，开展相应的应对指导。不喜欢表达情绪指导渲泄例：通过提供客观支持、改变主观支持和加强家庭支持帮助来访者改善社会支持水平诸因素中，社会支持是唯一被认为具单向减轻压力的作用的因素社会支持的管理与控制•及时调动客观社会支持（家人、朋友、同事等）•调动更多更广的社会支持（网络宣传、大众媒体宣传等）•支持性陪伴急性压力（灾难现场、突发事件，创伤干预）•拓展家庭内支持•增强主观支持•指导积极交往以提高家庭外支持•组织和参加团体训练或心理治疗活动，产生伴随的社会支持•指导对社会支持的利用慢性压力（体弱多病、贫穷、家庭矛盾、社交困难等）•个体的某些人格特征如价值观、爱情观、人生观和道德观等方面的问题，在其心理问题产生和发展中起着核心的作用•行为上所表现出的特定不适应行为，来源于自身这种人格因素•这种人格特征违背压力系统模型的“接纳差异”和“快乐竞争”的适应原则，因此需要加关注。•通过讲解和指导，个体产生认识上的“领悟”，出现“减压”效果，但持续时间不长。因为人格具有稳定性的特点，难以改变。人格特征的管理与控制认知调控认知指导，从三个层面加以讲解•人格难以改变，但不是不能改变，贵在坚持•某些不良观念和行为习惯需要通过持之以恒的自我训练来实现•可通过行为日记的方式来督促自己完成自我矫正训练•必要的挫折训练也是针对人格层面的常用管理措施•接受长期的心理治疗程序人格的自我矫正人格的自我修炼调适期望，实事求是估量自己，切勿好高骛远形成乐观的认知风格学会尊重别人，多听别人意见，加强团队协作戒急躁，建立良好的人际关系。•释放：引导个体通过倾诉、移情等正当途径，将焦虑、愤怒、悲伤等消极情绪发泄出去•转移：参加社会活动，转移注意，以运动、音乐等形式转移消极情绪•松弛：专业指导的放松训练可缓解压力的心身反应症状。叹气学问•药物：严重的反应情况，可考虑使用药物压力反应的管理与控制三、干预实例分析个案呈现小杨，男，18岁，重中学高三重点班学生三周前，因考试成绩有所下降（生活事件1），老师当着全班男女同学的面点名评论了他（生活事件2），觉得难过（情绪反应）。随后诉头痛、乏力、失眠，感上课注意力不能集中（心身症状）。之后一天，看到几个同学在一起评论关于学习成绩的事，认为是在议论自己，觉得不悦。前去质问，因而和同学出现争执（生活事件3）。随后不想去学校，害怕见同学，不想念书了（行为反应）。已两周没去学校上学（在家睡觉），而在父亲陪伴下来诊。背景回顾小杨系家的独子，从小由父母带大。父亲是一名小学老师，对小杨比较溺爱。母亲是一名企业领导，比较强势，对小杨比较严格。父母关系较好，但很少和小杨有交流。小杨小学和初中成绩都很优秀，顺从，听话（人格特征）。老师同学都比较认可，和同学关系都可以，但没有特别好的朋友。初三毕业的时候，父亲答应说考上重点高中就给买一台电脑，但真的考上以后，又因为母亲担心会影响学习而没有兑现（生活事件4）。上高中以后，小杨变得没那么顺从，有时候会和父母争执（应对方式）。在学校里话少，不爱和同学交往（行为反应）。学习成绩稳中稍有下降，曾跟父母说自己头痛、失眠等，但没有被重视（应对方式）。父亲说：儿子小学和初中阶段一直都很听话（人格特征），学习认真努力，成绩优良。我们都以他为傲，同事和亲戚朋友都说我们教出一个优秀学生，会有好的发展前途。我和他妈妈担心他学习受影响，所以家里一般不开电视，没买电脑，做好一切后勤工作。他妈妈忙，家务我做得多，每天都想着方儿弄他爱吃的。但正因为以往太顺利了，缺乏磨炼（人格特征），如今遇到困难，怕吃苦，不能承受高考的压力（生活事件5）而退却（应对方式）。自己诉说：高一下期开始就有头痛、失眠，觉得没精神，学习比以前困难了（心身反应）。也曾告诉家长（应对方式）但没有重视。认为目前的情况与父母亲有关（认知评价）。初中毕业时，父亲曾答应考上重点高中就给买一台电脑，但考上以后，又没兑现（生活事件4）。导致整个高中阶段自己情绪都很坏（情绪反应）。后来头痛和失眠越来越重，心情越来越不好，心烦，什么兴趣都没有，致使学习受影响，越来越觉得学习乏味，最后才导致目前的状态（心身反应）。各因素评估与管理未买电脑（家庭）成绩下降（学习）被老师点名（人际）同学冲突（人际）高考压力（学习）生活事件管理对策分散注意面对、计划解决分散注意面对、计划敏感偏执绝对化认知评价管理对策再评价自评合理化存在的认知偏差应对方式管理对策退化、屈服自评、求助以问题为中心以情绪为中心幽默、自控消极应对：79积极应对：35TCSQ测查：说明很高的高消极应对和很低的积极应对量分。家庭内支持：40分家庭外支持：45分总社会支持T分42社会支持管理对策领悟社会支持量表（PSSS）测查得分小于32提示社会支持存在严重问题，小于50提示社会支持存在一定问题改变主观支持提供客观支持加强家庭支持Pd（偏执）75，Pt（神经衰弱）63显示特质：顺从、内向、敏感、偏执人格评估MMPI测查管理对策认知调控、认知指导心理治疗情绪反应：抑郁、焦虑认知反应：偏执行为反应：退行心身症状：头痛、失眠SCL－90提示焦虑、抑郁、躯体化心身反应管理对策心理指导药物治疗综合管理控制该个案中，普通事件在其认知偏差、人格特征、应对方式等支配下变成主观事件个体的人格因素起着核心的作用，第二层次的多种因素的异常形成恶性循环，系统失衡。父母与当事人间的说法不一致是失衡的一个重要特征心身症状的出现是结果，第二层次的干预和人格的自我调控与矫正更为重要。四、医疗纠纷与心理应激患者的心理心理脆弱和敏感——期望得到关注疾病的现实、对死亡的恐惧迁怒于医护人员经济损失带来的不良情绪对环境的不熟悉出现适应问题——以上各方面导致的失望、无助以及疾病的痛苦转化为对医护人损的愤怒患者家属的心理对家人生病的担心——焦虑——对医疗的苛刻家人生病带来的体力、精力、经济的各方面的压力——应激状态对家人突然的意外（重疾、死亡）拒绝接受——不接受现实和解释自责——无力承担——转嫁责任医护人员的心理面临的各种压力性格因素对个人能力过于自信对心理知识的缺乏医疗纠纷发生医疗行为中建立良好医患关系的基本原则医患关系应该建立在现行法律和法规的框架内处理好医患之间的职业和非职业关系处理好“移情”和“反移情”的问题理解和正确应对患者的心理防卫机制医疗纠纷中医护人员的心理干预措施加强对医护人员的心理健康知识的普及对临床医护人员进行心理训练为医护人员提供心理健康服务加强职业道德教育和考核医疗纠纷个案8.10湖南产妇死亡事件目前被定位为医疗纠纷据你获得的消息，还原事情经过从应激各因素客观分析患者和当事医护人员的压力情况，造成医疗纠纷的原因，以及如何做能尽可能地减少这样的医疗纠纷的发生。请思考：1、如果以0-10来给自身压力评分，0代表没有压力，10代表压力大到无法承受，那么你目前的压力状况为几分？2、这些压力来自哪里？3、可以如何处理这些压力？4、你觉得今天所学到的压力管理策略中，哪一条对你最有用？你将如何应用？5、有哪些人或者事可以帮助你分担、解决压力吗？6、你能从个案中分析医疗纠纷对医护人员带来的压力吗？感谢聆听！