压揉项筋膜为主治疗214例寰枕筋膜挛缩型颈椎病的临床观察甘肃省灵台县皇甫谧中医院姚小强于成林毛长兴【摘要】本文介绍以压揉法为主治疗寰枕筋膜挛缩型颈椎病214例,并进行了远期疗效观察,其临床治愈率71.5%,好转率24.3%,总有效率95.8%。其方法简单,疗效迅速、显著、病人痛苦小,易被患者接受的优点。【关键词】压揉项筋膜寰枕筋膜挛缩颈椎病寰枕筋膜挛缩引起的顽固性头痛、枕部痛疼,眩晕、耳鸣、失眠,成为临床治疗中的一大难题,笔者自2007.年02月—2009年12月釆用压揉法配合针刀、药物疗该病取得了满意的疗效,现将其中的214例病历作了远期疗效总结,现报告如下。临床资料:一般资料本组214例,男112例,女102例,男女无明显差别;年龄,20岁以下2例,(0.93%),20-30岁16例(7.50%),31-40岁30例(14%),41-50岁90例(42%),51-60岁42例(19.6%),61-70岁30例(14%)70岁以上4例(1.8%)。30岁以内18例(8.4%),30岁以上占91.6%,说明此型颈椎病集中在中老年段。而年轻人虽少,亦有发病,显示此型颈椎病的发病年龄已提前,应引起临床医生的警觉;病程由几天到30年,极为分散,说明就诊早晚不一,各种治疗效果也不是很理想诊断标准:有椎动脉压迫症状及枕大、小神经和项筋膜牵拉症状者;颈椎X线侧位片示:寰椎与枕骨靠近,加拍颈椎前屈位片仍显示寰椎后弓与枕骨距离较近者;排除其他疾病者。符合上述诊断标准者,无骨质疏松,经CT或MRI检查无横突孔狭窄者,无高血压及心功能不全,无糖尿病及其他脏器重大疾患者,无凝血功能障碍者,无妊娠者。治疗方法:1.针刀治疗术前洗净头颈部并且枕颈部备皮,选取好进针点后用龙胆紫标记。必要时以1%的利多卡因局部麻醉,从以下几个方面进行松解:○1肌肉附着点针刀疗法治疗:主要是胸锁乳突肌、头夹肌、斜方肌在枕骨上项线的附着点,椎枕肌在下项线的附着点,头半棘肌在上、下项线之间骨面上的附着点。患者倒骑靠背椅,双手扶椅背、头颈前屈、前额枕在手背上(剃除局部头发).枕外隆凸与颞骨乳突之间,略向上的弧形骨嵴,为上项线;上项线下方约一横指,与上项线近似的弧形骨嵴,为下项线。在上项红上寻找压痛点,一般选3个点,常规皮肤消毒,局部浸润麻醉,.针尖朝枕骨骨面方向刺入,针刃与人体后正中线一致,或略斜向外上方,达枕骨骨面后,退至腱膜浅层,进行纵行切割、横行摆动,必要时调转针刃90度横行切割。严格掌握进针方向和刀口方向,以保证安全;触到骨面后应将针刀稍提起1—2mm在腱膜(而非骨膜)上操作;.频频询问患者,如出现严重不适,应停止操作。○2枕大神经径路上、下项线之间及枕大神经筋膜出口针刀疗法治疗:患者体位同上,枕大神经径路为,斜方肌外缘延长线通过上、下项线之间的部分,稍向外上走行。筋膜出口处为,斜方肌外缘线与颞骨乳突连线交点,稍外方软组织凹陷中。枕大神经穿出皮下组织处为,枕外隆凸与颞骨乳突连线的内1/3处。.针体朝枕骨骨面方向入针,针刃与人体后正中线一致,术者指压进针点,针从指甲旁刺入,纵行切割、横行摆动。○3枕小神经径路上、下项线之间的针刀疗法治疗:枕小神经径路定位为,颞骨乳突处胸锁乳突肌腱后缘、与后正中线平行线通过上、下项线之间部分;治疗方法与枕大神经径路上、下项线之间针刀疗法治疗相同。术毕创口无菌敷料覆盖。注意:上、下项线及项平面操作时应频频讯问患者,如有不允许的感觉,严禁操作,以免损伤神经、血管。2.手法治疗将临床表现与影像学检查对照,排除骨质疏松症、致密性骨炎及能导致骨质破坏引起的疾病。治疗时术者双手拇指重叠,轻轻的吸附在皮肤上向后拉,至极限后压紧骨膜向前推,压揉枕上项线、下项线及之间的项平面,以患者耐受为限,遇到痛点处压揉时间长些,反复进行,不能有盲点。上述部位压揉完毕后,术者牢牢托住患者下颌部,使下颌部内收,不使其下移,从医生右手下压牵引起,1~2分钟后,右手突然加大用力,弹压后枕部1~2次。手法治疗每次10---15分钟,三日一次。三次一个疗程。(有严重心、脑血管病者慎用)。3.药物治疗:中药药枕选用质地柔软、透气性好、有一定的可塑性的布料作为药袋,面装入芳香开窍、清利头目疏风、活血理气通痹的中草药,伸筋草100克透骨草200克细辛30克川椒30克通草50克,白芷50克,红花50克,菊花200克,佩兰50克,川芎50克,桂枝60克,厚朴30克,石菖蒲80克。将上述药物粉碎后装入药袋中,制成长40cm,高8~10cm的条形圆枕,垫于颈部,仰卧,保持头颈部轻度仰伸位,以加强药枕疗效。治疗效果○1疗效标准痊愈:头痛、眩晕、项强、耳鸣、眼胀等症全部消失,颈部活动自如,可进行正常工作或劳动;好转:诸症减轻或其中一些症状消失,无效:治疗前后诸症无变化。○2治疗结果痊愈153例,好转52例,无效3例,治疗结束6个月后进行远期效总结,治愈率71.5%,好转率24.3%,总有效率95.8%。(有6例因特殊原因未能随访到,实际随访208例)。体会寰枕筋膜挛缩型颈椎病引起的头痛、眩晕、颈项疼痛、耳鸣、失眠等症,属“周围神经卡压综合征”范畴,是指由于软组织、骨或关节损伤变性,使周围神经被卡压或在间隔室内受压,出现神经功能障碍的一种临床综合征。颅枕部软组织较薄但结构复杂,由浅入深可分为皮肤、浅筋膜、帽状腱膜、枕额肌、腱膜下结缔组织和颅骨外膜等5层。其中,皮肤、浅筋膜、帽状腱膜三层连接紧密,被视为一层称“头皮”浅筋膜由致密的结缔组织和脂肪组织构成,并有许多结缔组织小梁使皮肤与帽状腱膜紧密相接,同时将脂肪组织分隔成无数个小格,内有神经、动脉、静脉,是软组织病变卡压致头痛的重要原因。而与颈部有关的肌肉多附着在枕上、下项线之间,如斜方肌、头半棘肌、头夹肌、头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌等,它们的损害均可压迫或牵拉神经、动脉、静脉致头痛。压揉手法配合针刀、药枕的疗法,除有将卡压神经的慢性无菌性炎症软组织松解、减压而解除卡压的作用,还有通过切割所致孔道的减压效果,而解除间隔室高内压的作用,也有通过切割组成骨——纤维管的变性软组织,而起到解除卡压和减小间隔室内压的双重治疗作用。项筋膜位于斜方肌深面,包裹头夹肌和半棘肌,内侧附于项韧带,上方附于枕上项线,而寰枕筋膜是项筋膜在枕骨大孔后缘与寰椎后弓之间增厚的部分,可稳固寰枕关节。患者长时间固定姿式、低头伏案、高枕睡眠等,造成项筋膜炎性反应---水肿、渗出和纤维化。反复慢性炎症过程终将导致项筋膜与周围软组织的粘连、瘢痕形成和挛缩,局部形成异常小结节,并使肌束相对滑动中造成损伤、痉挛。上述病变必将使穿行与项筋膜附近的组织牵拉、受压,使椎动脉受压,枕大神经、枕小神经、耳大神经和耳后神经受牵拉,出现头痛、枕部痛疼,眩晕、失眼等症状。故治疗上主要针对寰枕筋膜的瘢痕挛缩做适度压揉、松解,恢复结构间力的平衡和正常对位关系,症状即可消失。加上手法压揉配合药枕,可以刺激肌梭和软组织血管,使血管扩张,紧张的肌肉放松,缓解肌张力和释放肌内高压。解决椎间关节的微小移位,恢复关节面间的正常对合。消除水肿、炎症,并解除肌痉挛、肌紧张,达到舒筋通络之目的。通过本组病例的治疗及远期疗效总结,笔者认为对寰枕筋膜挛缩型颈椎病的治疗,手法压揉枕上、下项线及项平面,项筋膜是至关重要的,配合针刀及药枕治疗可达此目的。针刀在枕部操作时要严格掌握适应症,无菌操作术,熟悉局部解剖,不要盲目追求针感,尤其要注意行针刀时,针刀勿离枕骨大孔边缘,严防针刀下滑伤及脊髓,更不能刺破寰枕后膜进入寰枕关节腔伤及延髓,造成不良后果。参考文献[1]彭宝淦,施杞.颈椎病发病机制的研究概况[J].中医正骨,1997,9(3):56.[2]叶秀兰,谢兴文,李宁,等.从肝、脾、肾论治颈椎病——施杞教授治疗颈椎病学术思想之一[J].中国中医骨伤科杂志,2005,13(4):46-47.[3]房敏等.颈椎软组织病变在颈椎发病中的作用中国骨伤2001.14(2):94联系人:姚小强甘肃省灵台县皇甫谧中医院康复科电话:13519033692