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压疮的预防与护理压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。今年来，随着我国人口老龄化程度的加重，地震、车祸等灾难事故的增加，导致伤残人数增多，压疮的发生率也随之升高。研究表示，进行压疮风险评估以及采取正确的预防护理措施，可以使压疮发生率下降50％-60％，《中国压疮护理指导意见》2012年编写完毕，2013年完成终审2014年4月12日中华护理学会造口、伤口、失禁护理学会年会上正式颁布。目录一、压疮概述：压疮定义、压疮分期、压疮现患率和发生率二、压疮风险评估：压疮危险因素、压疮高危人群、皮肤评估、营养评估、心理社会评估三、压疮预防：体位安置与交换、支撑面、皮肤防护、营养支持四、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤口的处理、伤口辅料的选择及应用。一、压疮的定义：2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组联合定义压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般有压力或压力联合剪切力引起。首先：明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施。其次：明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察。第三：明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶布撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。第四：指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果。（课本）压疮的定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。二、压疮发生的原因（压疮的危险因素）1力学因素（1）垂直压力：对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。（2）摩擦力：是有两层相互接触的表面发生相对移动而产生。（3）剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体味有密切关系。如半坐卧位。2局部潮湿或排泄物刺激3营养状况：是影响压疮形成的重要因素。4年龄:老年人。5体温升高：体温升高时，机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要量增加，加之局部组织受压，是已有的组织缺氧更加严重。因此，伴有高热的严重感染患者存在组织受压情况时，压疮发生几率升高6矫形器械使用不当:应用石膏固定和牵引时，限制患者身体或肢体活动。7机体活动和（或）感觉障碍：活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或制动造成，自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压，血液循环障碍而发生压疮。感觉损伤可造成机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间受压后局部组织坏死而导致压疮发生。8急性应激因素：急性应激使机体对压力的敏感性增加，导致压疮发生率增高。三、压疮的高危人群：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者（23％的压疮患者与手术有关）营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。四、压疮的预防措施：1、评估：积极评估时预防压疮的关键。评估内容包括压疮发生的危险因素和易患部位。2、避免局部组织长期受压（1）经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力，避免或减少摩擦力和剪切力的作用：做好六勤一好，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。经常翻身是长期卧床患者最简单而有效地解除压力的方法。体位安置与交换1）一般是每天2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次。翻身时需注意掌握翻身技巧，并合理摆放体位以减轻局部压力，变换体位的同时，应观察受压部位皮肤情况，适当给予按摩，并建立床头翻身记录卡。指导患者做轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15--30min减压15--30s，每1h需减压60s。2）侧卧位尽量选择30º以下的侧卧位，充分抬高足跟。3）除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30º体位、半坐卧位和90º侧卧位。因为毛细血管的关闭压是32mmhg，高于32mmhg可引起毛细血管关闭，引起局部缺氧，更加重褥疮的发生。4）所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。5）体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。6）协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。7)使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。8)限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。9)脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿，如：前倾、斜倚、直立等，改变体位时，可以将两手放在轮椅把手上，支撑身体。(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处：协助患者变换卧位后，可采用软枕或表面支撑性产品垫于身体空隙处，使支持面积加大，压力分散并受力均匀，从而减少骨隆突处所承受的压力，保护骨隆突处皮肤。应用减压床垫。支撑面1应用支撑面可以有效降低压疮发生率，使用支撑仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。2在椅子或轮椅上使用减压坐垫：如医用羊皮垫，海绵坐垫作为推荐使用，海绵坐垫要求超过8公分。3避免使用环装环装或圈形、冲水手套和非医用的合成羊皮垫，橡胶气圈垫禁止使用。4局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。5对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫效果最好。使用荞麦皮床垫或气垫床可有效预防压疮发生。（3）正确使用石膏、绷带、及夹板固定：对使用石膏、绷带、夹板或牵引器等固定的患者，应随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况，如指（趾）甲颜色、温度的变化，认真听取患者的反应，适当调节松紧。衬垫应平整、柔软，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时予以调整。（4）应用减压敷料：敷料的种类：1薄膜敷料(1)透明薄膜敷料可作为外层敷料使用，但不能覆盖在凝胶或软膏上。在患者汗湿时更换敷贴，贴膜为单向透气薄膜，需与皮肤紧密贴服，贴服的时候避免张力贴服。(2)含高浓度人体必需脂肪酸的液体敷料可用于压疮预防和二期压疮的患者。2水胶体敷料（1）对于清洁的二期压疮，可使用水胶体敷料（2）未感染的浅表性三期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（3）对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔。藻酸钙可吸收水分和止血作用。（4）如果粪便渗到敷料上，应及时更换水胶体敷料（5）在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作，以减少对皮肤的损伤。3水凝胶敷料（1）对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料（2）治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料4藻酸盐敷料（1）对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。（2）对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。（3）如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料。联合感染敷料同时使用，应根据渗液情况，换药（渗液超过敷料的2╱3时换药）5硅胶敷料（1）对于压疮高危患者及高发部位，应考虑使用多层硅胶辅料来强化预防压疮的发生，比水胶体敷料更好，撕开后可再次使用。（2）对于医疗器械相关性压疮风险患者，可使用硅胶辅料作为身体与医疗器械接触部位的保护。（3）考虑使用硅胶敷料作为与创伤接触的接触面，防止更换敷料时产生损伤。（4）当溃疡或创伤周围组织较脆弱时，考虑使用硅胶辅料预防组织创伤。6泡沫敷料（1）对于渗出性二期压疮和浅表性三期压疮可使用泡沫敷料管理渗液（2）对于渗出性墙洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料7含银敷料对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料，避免持久使用含银敷料，原则上使用时间不超过4周，8含碘敷料对于中度到重度渗出的压疮可使用含碘敷料，碘过敏者和甲状腺疾病患者避免使用含碘敷料。9纱布敷料对于清洁、开放性的压疮，避免使用纱布敷料，当其他类型的保湿敷料不能使用时，大量组织缺损和死腔的溃疡应使用盐水浸湿的敷料宽松的填满，而不是紧紧的包裹，以避免对伤口造成压力。家庭条件差的纱布敷料外加薄膜敷料。（3）保护患者皮肤，避免局部不良刺激：保持患者皮肤和床单的清洁干燥，避免不良刺激时预防压疮的重要措施。加强基础护理，根据需要用温水或中性溶液清洁患者皮肤。擦洗动作应轻柔，不可用力过度，防止损伤皮肤。皮肤干燥者可适当使用润肤品以保持皮肤湿润。对大小便失禁者，应及时擦洗皮肤和更换床单、衣物，并根据患者皮肤情况采取隔离防护措施。（4）促进皮肤血液循环：患者变换体位后，对局部受压部位进行适当按摩，改善该部位血液循环，预防压疮发生，但需要注意的是，对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩，因此时软组织已受到损伤，实施按摩可造成深部组织损伤。（5）改善机体营养状况:合理膳食是改善患者营养状况，促进创面愈合的重要措施。因此，病情允许的情况下，给予压疮高危人群高热量、高丹及高维生素饮食，保证正氮平衡。维生素C及锌对伤口愈合具有重要的作用。水肿患者应限制水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质。（6）鼓励患者活动：尽可能避免给患者使用约束带和应用镇静剂。在病情许可的情况下，协助患者进行肢体功能练习，鼓励早期离床活动。（7）实施健康教育：五、压疮分期压疮分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为1——4期，2007年，NPUAP在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2中特殊情况，2009年，NPUAP/EPUAP联合编写的《压疮预防和治疗临床实践指南》中再次确认了NPUAP更新的压疮分期。一期压疮：淤血红润期，此期为压疮初期。皮肤以出现红肿热痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤完整性未破坏，仅出现暂时性血液循环障碍，为可逆性改变。如及时取出治病原因，可组织压疮进一步发展。此期护理的重点是去除致病原因，减压治疗，防止压疮继续发展。局部也可以使用半透膜辅料或水胶体敷料加以保护。此期不提倡局部皮肤按摩，防止局部损伤进一步伤害。皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫类敷料均可以减少卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生（美肤康是水胶类敷料）。对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。现在多关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到及保护皮肤的作用。除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，列如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩等等与皮肤接触的相关部位。应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶类敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损害小。保持皮肤清洁和湿度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂可预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。二期压疮：炎性侵润期，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，局部表皮破损，有水疱形成。且极易破溃。此期患者有疼痛感。此期压疮应于皮肤撕脱伤、胶布撕脱伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎或表皮脱落相鉴别。如果出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部资质损伤。此期护理的重点是保护皮肤、预防感染。（1）减压（2）清洁创面未破的小水疱应尽量减少摩擦，避免拖、拉、推，防止水疱破裂、感染，时期自行吸收；大水泡可在无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎。若水疱已破溃露出创面，需消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择合适的伤口敷料。三期压疮：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡，而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是三期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。此期护理的重点为清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。当创面需要清创时，清创方式的选择应取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿。清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施。使用水凝胶清创比生理盐水