压疮的预防和护理.

压疮的预防和护理主讲人：杨压疮的概念•定义：压疮是指皮肤或皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。压疮的发生率•一般医院的发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%。•脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8%与死亡有关。•住院老年人的发生率为10%～25%,根据美国的相关资料统计，71％的压疮出现在70岁以上的老年人。压疮产生的原因•外在原因：1.压力2.剪切力3.摩擦力4.潮湿压疮产生的原因垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮压疮产生的原因•内在原因：1.年龄增加2.运动性因素3.营养因素4.组织灌注5.心理因素6.吸烟压疮的好发部位•压疮多发生于受压和缺乏脂肪保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位枕骨粗隆肩胛部肘部骶尾部足跟侧卧位耳廓肩峰肋骨髋骨股骨粗隆膝关节内外侧内踝外踝压疮的好发部位俯卧位面颊坐位坐骨结节耳廓肩峰女性乳房肋缘突出部男性生殖器骼前上棘膝部足趾肩胛骨足跟压疮发生的高危人群1.老年人或肥胖者；2.瘦弱、营养不良、贫血和糖尿病患者；3.意识不清和服用镇静剂患者；4.瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；5.大小便失禁患者；6.因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。压疮的危险评估•评估项目（Braden评分表）①知觉感受：对于压力相关的不适做有意义反应的能力；②潮湿：皮肤暴露潮湿中的程度；③活动度：身体活动的程度；④可动性改变及控制体位的能力；⑤营养通常的进食形态；⑥摩擦力和剪切力。•通过6项累计得分，判断患者发生压疮的危险程度＜9分9～11分12～14分15～17分≥18分极高危者高危者中危者低危者无危者压疮的伤口评估1.伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽；2.深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳的距离；3.潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离；4.组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度；5.渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味；6.伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。压疮的预防要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤要解决它是极其困难的压疮的预防1、体位和体位变换定时翻身是预防压疮的最有效措施。实质上是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施。侧卧位成30°角•由Guttmann1955年首次提出，现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重的1/2(根据:压力=体重*sin30°)。•接触面不在是骨突，是丰富的肌肉和脂肪组织，接触面大了，压力就小了，压强也就小了。压疮的预防2、减压护理减压用品：轮流充气床垫、水床、海绵垫、小垫子、软枕、小枕头。1997年国外文献报道，橡胶气圈没有显示出能减缓压力，不建议使用。压疮的预防3、减少摩擦力和剪切力•抬高床头不超过30°，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。•可通过提起床单来抬高病人以减少摩擦。压疮的预防研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮•尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。•更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤温度降低等问题。•若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩。压疮的预防4、保护皮肤保持皮肤清洁干燥,可增强皮肤的抗摩擦力。•早晚擦洗受压部位•新型敷料的应用•凡士林可以维护皮肤的正常生理功能压疮的预防5、加强营养注意给予高蛋白、高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。•注意水摄入•老年人细胞内液量减少，同时老年人饮水欲望减退。•老年人每日摄入水量应控制在2000毫升左右。•从膳食安排上应适当增加一些汤、羹类食物。•正确的饮水方法应是少量多次，清晨饮适量开水，有利于刺激食欲、促进循环。压疮的预防6、心理学因素•情绪紧张也是压疮发病的一个主要因素。•肾上腺增加糖皮质激素的生成，胶原蛋白的合成被抑制•下身麻痹，及四肢麻痹病人的压疮与自身概念有关，这种概念被确定为压疮的早期发展与再发的一个重要因素。压疮的预防7、健康教育护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性做出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。压疮的分期及护理皮肤的结构•表皮层•真皮层•皮下组织•皮肤附属器压疮的分期及护理•I期：指压不变白的红肿通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但局部的颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、较热或较冷。压疮的分期及护理I期护理•第一期压疮被认为是可逆的。•最重要的护理要点是减压，以免压疮程度加重。•局部可使用水胶体敷料或超薄泡沫敷料覆盖促进压疮愈合。压疮的分期及护理•II期：真皮层部分缺损表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水疱。创面为有光泽或干燥的浅层溃疡，周围无坏死组织或淤肿。如有皮肤淤肿表明怀疑深层组织损伤。此期应与皮肤撕裂、粘贴胶布导致的痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮擦伤相区别压疮的分期及护理II期护理•皮肤破溃期：护理主要从渗液多少入手，并根据渗液情况每2-3天更换敷料一次。渗液少量时，建议使用水胶体敷料覆盖；渗液中量时，建议使用泡沫敷料覆盖。•水泡期：防止水泡破裂，保护泡皮。未破的小水泡（水泡内液体＜0.5毫升）应尽量减少摩擦，防止水泡破裂、感染，促进自行吸收。超过0.5毫升必须抽吸泡液。若超过2毫升需要反复抽吸泡液。先覆盖透明贴，在用无菌注射器抽出水疱内液体；压疮的分期及护理•III期：全皮肤层缺损全皮层缺损，伤口可见皮下脂肪组织，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴漏。有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。压疮的分期及护理III期护理•三期压疮一般渗出液为大量，护理主要是管理渗液促进肉芽生长，注意避免感染发生。•可使用藻酸盐敷料覆盖伤口促进肉芽生长。压疮的分期及护理•IV期：组织全层缺损全皮肤缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴漏，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常有潜行或窦道。压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝等处没有皮下组织，因此溃疡可以是浅层的。可能延伸的肌肉和支撑结构如筋膜、肌腱或结缔组织，有时伴有骨髓炎。创面往往可见或触及骨骼或肌腱。压疮的分期及护理IV期护理•在判断伤口无感染情况下，清洁创面后去除坏死组织。及腐肉，促进肉芽组织生长。压疮的分期及护理•不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知全皮肤层缺失，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织或焦痂以暴露出创面底部，才能界定压疮的阶段（可能属于III期或IV期）。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的遮盖物”，不应该被清除。压疮的分期及护理不可分期护理•原则上清除腐肉掩盖及焦痂，充分暴露伤口基底部，确定伤口分期后，按照分期给予相应护理。•在脚跟上稳定的焦痂，干燥的黑痂可用作身体自然的覆盖物，不应去除。•慎用密闭性敷料。压疮的分期及护理•可疑深部组织损伤期——深度未知由于软组织受压力或剪切力损伤，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能发展为薄痂覆盖。即使给予最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。压疮的分期及护理可疑深部组织损伤期护理•观察进展，避免感染。•脓泡或血泡的压疮，首先考虑清创，不能清创的应优先抽出泡液后观察情况。压疮的分期及护理•若一处压疮存在两期以上分期，最后的分期定为最严重的那一期。压疮的护理要点•准确的评估•选择正确的护理方案•及时观察调整•先进的护理方法及护理产品重症患者压疮护理要点•气管切开患颈周垫棉垫，必要时贴透明贴，保护颈部皮肤，防止勒伤。•胃管每天更换黏贴部位，再高举固定在脸上，防止鼻腔压疮的产生。重症患者压疮护理要点•经口气管插管，胶带固定时避免过度牵拉，胶布潮湿应及时更换。每次更换胶布时应更换牙垫位置。•使用无创呼吸机患者，鼻周贴透明贴，防止面部受压。选用大小合适的面罩，鼻罩，固定松紧适宜。•床褥保持平整。尤其EICU危重患者，每次改变体位后，均要检查以确保患者身下无导线等硬物。•反穿上衣。•定期更换手指监护指脉氧。重症患者压疮护理要点•为减少剪力与摩擦力，床头抬高同时，应抬高床尾，且床头抬高不超过30°。•保持皮肤弹性、清洁干燥，使用免洗浴液、沐浴油或乳液，维持皮肤柔软度与完整性。•对大小便失禁的患者，使用无酒精湿纸巾。如果大便次数大于三次，清洁肛周皮肤后即涂鞣酸保护肛周，如床单有排泄物及时更换清洗。•暂不宜翻身的患者，应在骨隆突处用泡沫敷料，避免局部长时间受压，如骶尾部、肩胛部等。重症患者压疮护理要点•多汗患者，彻底擦净汗液，增加擦拭频次，及时更换衣服和床单被罩枕套，尽量减少看护垫的使用，利于散热。•水肿患者和肥胖患者，不宜使用气垫圈，避免局部血循环受阻，造成静脉充血。•高热患者，使用冰毯机时可在受压部位和管路经过部位使用泡沫敷料如果皮肤非常脆弱怎么办？•在清洁皮肤后，先擦拭皮肤保护膜，保护皮肤。•不必频繁更换敷贴。•在更换敷贴时，应当0°牵拉，斯除敷贴，减少疼痛，保护皮肤。特殊部位粘贴小技巧——剪裁敷料面部特殊部位粘贴小技巧——剪裁敷料足部特殊部位粘贴小技巧——剪裁敷料骶尾部预防是最好的治疗！！不同分期的压疮应用不同种类的敷料。下面介绍敷料的种类敷料的种类一、传统性敷料：纱布二、湿润性伤口敷料1.油纱敷料2.透明薄膜类敷料3.水胶体敷料4.泡沫类敷料5.藻酸盐敷料6.水凝胶敷料7.酶学清创敷料8.银离子敷料9.含药敷料三、生物活性敷料纱布•优点：吸收性，最经济，使用恰当有清创效果，可松散填塞伤口。•缺点：伤口容易干燥扯伤，异物侵入，无法吸收多量渗液，伤口周围皮肤容易浸湿及溃烂，肉芽容易受损上皮层不易移行增生。油纱敷料•特点：化学性的石蜡纱布，含药性或不含药性。•适用：覆盖及保护伤口用，会用于植皮术后或整形外科术后等伤口。•优点：粘连减少，保持湿润。•缺点：需附加外固定敷料，对空气、细菌有渗透性，无绝缘作用，不吸收性纱布，水汽及浸液困于伤口内。透明薄膜类敷料•特点:氧及水蒸气可自由通透,细菌及异物则无法通透，监护伤口，无吸收能力，非创伤性换药•适用:部分皮肤损伤无渗液的伤口,可配合湿性敷料清创结痂的伤口•优点：透明，易于观察伤口，减低疼痛，减低对伤口的磨擦，保护,保湿，防水,并减低感染机会，协助干燥痂皮进行清创•缺点：不能吸收渗液，粘性可能伤害到敏感性或新的皮肤，不适合有深度的伤口。水胶体敷料•特点:完全闭塞性或半闭塞性,含亲水性粒子与水反应形成胶膜。•适用:Ⅱ、Ⅲ期压疮而没有大量的渗液、死腔,可用自体清创腐肉或结痂的伤口。•优点：少量至中量吸水量，移除时不粘连伤口的基部，保湿、保温、防水，预防伤口二度感染的机会，软化腐肉及结痂进行自溶清创。•缺点：不透明，遇热及摩擦容易软化或变形，移除时有异味或棕色的残胶，不适用在感染或大量渗液的伤口。泡沫类敷料•特点:不粘连，吸水强。•适用:中至大量的渗液的伤口，肉芽组织过渡增生。•优点：能吸收大量渗液，移除时不粘连伤口，保护、保湿及降低感染机会，加压包扎抑制肉芽组织过渡增生。•缺点：不适合太干燥的伤口。藻酸盐敷料•特点:含钙及钠吸收大量的渗液(14-20倍敷料的重量），另钙离子可促进凝血。•适用:Ⅲ、Ⅳ级的全皮层受损