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临床常见厌氧菌及合理用药重症医学科安文亮内容简介厌氧菌的概念厌氧菌的分类常见厌氧菌感染特点、部位厌氧菌的耐药机制各类抗菌药物药物抗厌氧菌的特点小结及注意事项厌氧菌的概念厌氧菌是指一类只能在低氧分压的条件下生长,而不能在空气和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。厌氧菌的分类一、按其对氧的耐受程度的不同二、按革兰染色法分类三、根据产生芽孢与否可将厌氧菌分类分为两大类厌氧菌的分类一、按其对氧的耐受程度的不同1、专性厌氧菌：是指在无氧的环境中才能生长繁殖的细菌，此类细菌缺乏完善的呼吸酶系统，只能进行无氧发酵，不但不能利用分子氧，而且游离氧对其还有毒性作用。如破伤风杆菌、肉毒杆菌、产气荚膜杆菌、脆弱拟杆菌等。2、兼性厌氧菌在有氧或无氧环境中均能生长繁殖的微生物。在有氧或缺氧条件下，可通过不同的氧化方式获得能量。如酵母菌在有氧环境中进行有氧呼吸，在缺氧条件下发酵葡萄糖生成酒精。许多肠道细菌，如醋酸杆菌、大肠杆菌等均属此类根据革兰染色法对厌氧菌分类二、按革兰染色法可将厌氧菌分为两类革兰阴性厌氧菌和革兰阳性厌氧菌革兰阴性厌氧菌主要包括脆弱拟杆菌属、普氏杆菌属、卟啉单胞菌属及梭形杆菌属等。革兰阳性厌氧菌则包括了一些厌氧的杆菌及球菌。根据产生芽孢与否对厌氧菌分类三、根据产生芽孢与否可将厌氧菌分类分为两大类1、厌氧芽孢梭菌属：破伤风梭菌、产气荚膜杆梭菌、肉毒梭菌和艰难梭菌等。2、无芽孢厌氧菌：是指一大类革兰氏阳性或革兰氏阴性的杆菌和球菌。如：脆弱类杆菌、韦荣菌属、消化链球菌属等。厌氧菌感染的特点1、厌氧菌感染可分为外源性感染和内源性感染。除破伤风和气性坏疽等为外源性感染外,其他厌氧菌感染为内源性。厌氧菌感染一般均为内源性感染。2、厌氧菌感染都具有多菌性混合感染,感染区有气体形成或皮下气体及无消化道穿孔的气腹;分泌物恶臭,约半数以上为厌氧菌感染,分泌物暗红或黑色,经紫外线照射呈红色荧光,为硫磺颗粒。3、厌氧菌感染的患者,临床上常出现发热、白细胞总数升高及嗜中性粒细胞升高,具有细菌感染的特征,但常规细菌培养时常呈阴性,常用的广谱抗菌药物治疗无效,这是某些感染性疾病迁延不愈和反复发作的重要原因之一。厌氧菌感染的部位厌氧菌感染部位主要集中在：1.头部2.胸腔3.腹腔4.盆腔5.泌尿生殖道….等厌氧菌感染的部位---头颈部感染特点头颈部厌氧菌感染主要来自于口腔,口腔是人体四大菌库之一。唾液中的细菌一半为厌氧菌,牙垢和牙周袋含厌氧菌约为1011---1012/g口腔主要菌属[3]厌氧菌感染的部位---胸腔感染特点肺部作为体内气体交换的最主要场所,氧气含量相对较高,厌氧菌不易生长。1、肺部厌氧菌的感染主要来自于口咽部内容物吸入所致。2、从腹腔膈下脓肿可穿透膈肌或通过淋巴道感染胸腔,亦可从远处感染灶(以盆腔或腹腔感染为多见)。3、脓毒性血栓脱落播散而来。厌氧菌感染的部位---腹腔感染特点腹腔感染的病原菌主要是消化道的正常菌群,多以慢性迁延性炎症或脓肿为主。腹腔作为人体最大的一个体腔,其中有很多实体脏器及胃肠管道处于低氧或无氧环境,为厌氧菌的生长提供了一个天然场所。Hao和Lee研究胃肠道中存在的正常微生物菌群,发现胃肠道中厌氧菌的数量自上而下递增,胃内仅含少量乳酸杆菌,其中大部分都是厌氧菌。厌氧菌感染的部位---盆腔及泌尿生殖道感染女性因其阴道的微生态失调,致阴道固有细菌上行而致的内源性机会感染易致盆腔炎,盆腔炎是危害妇女健康的常见疾病。尽管尿道口、会阴、阴道和外生殖道可有许多需氧菌和厌氧菌寄殖,且细菌也易进入膀胱,但厌氧菌较少引起尿路感染。厌氧菌的耐药机制厌氧菌耐药主要是通过分子和细胞2个水平上的调控所实现的,主要是指：抗性基因的表达及转移。包括：1、抗生素降解酶的产生。2、抗生素作用靶点的修饰。3、增加主动外排等。厌氧菌耐药的几种主要机制厌氧菌的耐药机制各种不同的厌氧菌耐药机制也各不相同。临床标本中分离率最高的厌氧菌之一——脆弱拟杆菌,主要通过产β-内酰胺酶或其他酶导致对青霉素和氨苄西林耐药。而革兰阳性厌氧菌如产气荚膜梭菌等,则是通过接合方式,传递携带耐药基因的质粒,使敏感菌株获得耐药性。产生β-内酰胺酶的厌氧菌厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】一、硝基咪唑类甲硝唑为杀菌剂，抗厌氧菌谱广，对脆弱拟杆菌、真杆菌、产气荚膜梭菌高度敏感，对消化球菌、消化链球菌、产黑素普雷沃菌、卟啉单胞菌中度敏感，对无芽孢革兰氏阳性杆菌敏感性较差。口服吸收良好，在体内分布广泛，可进入唾液、乳汁、脓液，也可进入脑脊液中。替硝唑抗菌谱、抗菌作用与甲硝唑相同，半衰期比甲硝唑长（约为12-14h），可采用单次剂量治疗。奥硝唑：对拟杆菌属、梭状芽孢杆菌、真杆菌等都具有良好的抗菌活性。二、青霉素类青霉素类仍是非产β-内酰胺酶厌氧菌感染的可供选择药物，包括厌氧链球菌、梭菌属等。拟杆菌属对青霉素类耐药性原因是染色体编码的功能组2e头孢菌素酶是不可转移的。β-内酰胺酶抑制剂如舒巴克坦、克拉维酸钾、他佐巴坦等可以抑制这些酶，故阿莫西林卡拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦等对厌氧菌表现出了良好的抗菌活性。三、头孢类抗生素第一代头孢菌素的抗厌氧菌活性略逊于青霉素。脆弱类杆菌组中的绝大多数菌株、多数普氏菌和波费杆菌属细菌可产生β-内酰胺酶而对头孢类抗生素耐药。由于对细菌所产生的β-内酰胺酶相对稳定，在头孢类抗生素中，第二代头孢菌素对脆弱类杆菌组细菌最为有效，对其耐药者约为5%～15%。由于抗菌谱广，第二代头孢菌素被广泛用于混合感染的治疗和预防。除产气荚膜梭菌以外，头孢西丁对绝大多数梭菌相对无效。相对而言，其他第二代头孢如头孢替坦和头孢美唑等半衰期更长。但是，两者对脆弱类杆菌的抗菌活性与头孢西丁类似，而对脆弱类杆菌组的其他细菌（即多形类杆菌）效果较差。第三代头孢菌素对类杆菌属有效，但抗菌作用逊于第二代头孢菌。四、碳青霉烯类亚胺培南和美罗培南对厌氧菌和需氧菌均有良好的抗菌活性，包括产β-内酰胺酶的类杆菌属、肠杆菌科和假单胞菌属。脆弱类杆菌组细菌耐药率低于1%。碳青霉烯类和青霉烯类对厌氧菌的敏感性五、氟喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星等对厌氧菌抗菌活性差,司帕沙星、格帕沙星、曲氟沙星、加替沙星、莫西沙星对厌氧菌有中度的抗菌活性，克林沙星、西他沙星抗厌氧菌活性强。六、大环内酯类体外试验中，红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等大环内酯类药物对脆弱类杆菌组和梭杆菌以外的其他厌氧菌有中度以上的抗菌活性，尤其对普氏菌、卟啉单胞菌属、微需氧和厌氧球菌、革兰阳性非产芽孢厌氧杆菌和部分梭菌效果好。对产气荚膜梭菌效果较好，对革兰阴性厌氧杆菌效果差。常用于口咽部感染。七、酰胺醇类氯霉素抗厌氧菌谱广，易渗入细胞和通过血脑屏障，可与青霉素联合用于中枢神经系统厌氧菌感染，长时间大剂量使用，对造血系统有抑制作用，可抑制红细胞、白细胞、血小板生成，偶可发生再生障碍性贫血。甲砜霉素抗菌谱与氯霉素相同，但活性稍弱，毒性也略低。八、林可霉素类克林霉素对厌氧菌包括脆弱拟杆菌有较强的作用，常用作呼吸、腹腔、骨、关节等厌氧菌感染的首选药物。克林霉素磷酸酯可形成较高的血药浓度。林可霉素也有抗厌氧菌的作用，但其抗菌活性与药代动力学性质不如克林霉素。糖肽类抗生素万古霉素、去甲万古霉素对所有革兰氏阳性厌氧菌抗菌活性好。对难辨梭菌有强大的抗菌作用，口服用于该菌引起的伪膜性肠炎，但其耳、肾毒性较大，需注意。替考拉宁抗菌作用万古霉素相似，对万古霉素不敏感的普雷沃菌有较强的活性，对卟啉单胞菌也比万古霉素强，肾毒性低于万古霉素。四环素类厌氧菌对四环素耐药率增加，新的四环素如米诺环素、多西环素治疗厌氧菌感染比四环素有效，但仅用于感染不严重、药敏试验对其敏感的厌氧菌感染。替加环素：在体外试验中展现出了广谱的抗需氧/厌氧菌活性,（厌氧菌包括大多数脆弱拟杆菌、产气荚膜菌、艰难梭菌等）。其对甲硝唑、克林霉素及四环素耐药的厌氧菌均有很强的作用。口腔厌氧菌感染致病菌为口腔寄殖菌群，主要为消化链球菌、梭形杆菌属、韦荣球菌属、口腔类杆菌及真杆菌属等。首选青霉素，次选红霉素等大环内酯类或克林霉素。呼吸系统厌氧菌感染主要致病菌为消化链球菌、产黑素普氏菌、梭杆菌属、梭菌属和脆弱类杆菌，多数呈混合感染。首选克林霉素，次选氯霉素或甲硝唑，均宜与氨基糖苷类抗生素联合。腹腔内厌氧菌感染常见致病菌为脆弱类杆菌、梭菌和厌氧球菌，常与兼性菌混合。首选甲硝唑或克林霉素，次选氯霉素，均宜与氨基糖苷类联合。妇产科厌氧菌感染主要致病菌为厌氧链球菌、类杆菌、梭形杆菌和梭菌，可有兼性菌混合感染。首选青霉素类，次选克林霉素或甲硝唑。可与氨基糖苷类联合。中枢神经系统厌氧菌感染常见致病菌为消化链球菌、梭杆菌、脆弱类杆菌，部分呈混合感染。首选氯霉素加青霉素类，或甲硝唑加青霉素类。剂量均宜大。骨与关节厌氧菌感染较少见。致病菌以类杆菌为主，首选克林霉素，次选氯霉素或甲硝唑。皮肤软组织厌氧菌感染常由产气荚膜梭菌、厌氧球菌引起。首选青霉素，次选克林霉素。艰难梭菌所致伪膜性肠炎首选万古霉素（口服）或甲硝唑。谢谢！