原位癌又称Bowen氏病

原位癌又称Bowen氏病，或上皮内上皮癌。多见于老年人，好发于角结膜交界处，肿瘤与邻近正常组织有明显界限。发展缓慢，可在若干年内局限在上皮内，病理检查显示为一种无规律的表皮增生，属于真正的上皮内上皮癌。切片中可见上皮细胞极性紊乱，正常上皮细胞被许多异形或多核奇异细胞所代替，常见角化和不全形化分裂相，上皮基底膜完整，一般预后良好。鲍温样丘疹病2护理2.1心理护理2例病人在入住我院前已辗转于多家综合医院治疗，给家庭带来严重负担，也给病人本人带来严重心理负担，而且[例1]病人在手术治疗后不到1年便复发。癌症病人最常见的心理反应是恐惧、忧郁、孤独心理，表现为情绪不稳定、消极和易怒[1]。2例病人肿瘤生长在皮肤表面暴露区，[例1]病人生长在面部，2例病人都存在家庭、朋友不同程度的疏离，缺乏家人支持，长期住院生活导致病人情感淡漠、自卑、消极，产生悲观、失望情绪，不愿接触社会，不愿麻烦家人，更不愿走出医院，病例1病人甚至一段时间不愿配合医护人员，消极治疗。护士应理解、尊重病人，细致地观察病人的心理反应，针对性的采取心理护理措施，通过开导、解释、安慰等方法，减轻或消除病人的心理障碍[2]。尽量让病人保持一定的社交能力，融入到周围环境及社会，主动与病人交流，谈心，态度和蔼，积极了解病人心理变化，鼓励病人在病情许可时适当户外活动，多与家人、朋友或病区医务人员交流，告知目前虽患晚期肿瘤但仍可能过正常人的生活，列举过去我院晚期肿瘤一些美好生活的事例，甚至可以将名人、明星病人的故事说给病人听鼓励病人，树立病人正确的死亡观，保持良好的、乐观、积极向上的情绪。同时把病人家属纳入教育对象，告知家属皮肤癌相关知识，不会传染，让家属认识到他们对于病人的康复、积极配合治疗的重要性。2.2创面护理癌症伤口具有创面易于出血、渗液、恶臭和疼痛等特性[3]。2例病人皮肤创面非常大（尤其是例2病人），呈菜花状，感染重，伴有大量的黄脓色分泌物，触之易出血，伴恶臭味，[例2]病人甚至在刚入院时创面出现了活蛆现象。2例病人入院后均每天给予2次甚至多次换药，先用大量双氧水消毒，然后用大量生理盐水冲洗，再用碘伏重新消毒后用纱布覆盖包扎，换药操作时动作务必要轻柔，避免出血，因病人肿瘤部位血供十分丰富，极易出血，出血时可用明胶海绵或肾上腺素棉球压迫止血，尽量保持外侧纱布干燥、清洁，保持病房干净整洁。2.3疼痛护理70%癌症晚期病人会出现显著疼痛，阿片类镇痛药是癌症病人止痛的主要药物[4]。2例病人早期疼痛较明显，尤其是在换药过程中，在住院后期病人可能因肿瘤的不断生长，创面表面覆盖大量坏死组织，故在换药时疼痛感反而减轻。同时严格按照世界卫生组织（WHO）制订的癌症病人三阶梯治疗原则选择镇痛药物，注意镇痛药物的不良反应，例如非甾体类抗炎药会对胃肠道带来不良反应，病人本身食欲不佳，若用此药，可能加重病人厌食，在应用过程中可适量同时应用胃黏膜保护剂（如奥美拉唑、铝碳酸镁等），疼痛剧烈时可使用吗啡或盐酸哌替啶等强镇痛药，尽量减少病人疼痛。2.4发热的护理2例病人均存在不同程度的发热，时有时无，发热时体温多在37.5℃～38.5℃，一般不超过38.5℃时给予病人物理降温，如冰冰贴、温水擦浴等，并嘱多饮水；体温大于38.5度时，可适当给予药物降温，如布洛芬混悬液、扑热息痛等，慎用安乃近、吲哚美辛栓降温，以防病人出汗较多导致虚脱、脱水。同时也应严密观察病人体温变化规律，合理使用抗生素。2.5饮食及睡眠护理2例病人均为老年病人，病人的咀嚼、消化功能存在不同程度的减退，病人皮肤溃烂处面积大，渗出物多，消耗机体大量蛋白质及水分，所以要充分保证病人充足的营养及良好的睡眠，鼓励病人多进高蛋白（特别时优质蛋白质的摄入）、高热量、低脂肪、易消化的食物，多食新鲜水果蔬菜等富含纤维素较多的食物，注意少食多餐，鼓励多饮水，保持大便通畅，必要时可予以静脉补充营养（包括白蛋白等），增强机体的抵抗力；保持病房安静，适当通风，保持床单、被褥干净整洁舒适，夜间尽量减少治疗或护理操作，保证病人充足的有效睡眠。2.6生活行为指导嘱病人能活动尽量活动，定时对肌肉和关节被动或主动按摩，定时翻身、叩背。卧床病人可建立床头翻身卡，1h～2h翻身1次，配合家属按摩受压部位，减轻病人躯体上的不适感，促进局部血液循环，避免压疮发生[5]。指导病人多活动关节，防止肌肉萎缩、关节僵硬甚至深静脉血栓的形成。3小结晚期皮肤癌病人与其他晚期肿瘤相比肿瘤生长部位多在皮肤表面暴露部位。特殊部位的癌变不仅损害着病人的身体，更在心理和社会交往方面折磨着病人[6]。皮肤原位癌定义：又称鲍温氏病，是一种表皮内鳞状细胞癌。〖诊断〗1、病史（1）多见于中老年人；（2）男性比女性多见；（3）一般无自觉症状，或有不同程度的瘙痒；（4）约半数在皮损出现后若干年会发生内脏肿瘤；（5）病程慢，持续数年至数十年。2、体征（1）皮损多见于面部、躯干及四肢；（2）早期皮损为圆形或椭圆形红斑、淡红色或暗红色丘疹，以后皮损逐渐扩大，形成不规则棕黄色或黄褐色斑块，表面附有鳞屑或结痂，境界清楚；（3）一般不发生溃疡，一旦见到应考虑已发生侵袭性生长；（4）皮损多为单发，若为多发应考虑合并内脏肿瘤或发生砷中毒。3、组织病理表皮角化过度伴角化不全，棘细胞层增厚，表皮突增宽下延；表皮失去常态，细胞排列紊乱，细胞大小不一，核大而深染，核分裂象多见，可见角化不良、巨核或多核巨细胞及角珠；基底膜一般完整，一旦有破坏则提示已发展成浸润癌。4、鉴别诊断需与基底细胞癌、日光性角化病、湿疹样癌及萎缩性扁平苔藓鉴别。〖治疗〗1、治疗原则（1）尽快去除皮损；（2）减少复发机会。2、治疗方法1）局部疗法可用5%5~氟脲嘧啶软膏：外用，每日2次，连用6~8周，愈后注意随访；2）物理疗法（1）二氧化碳激光疗法；（2）液氮冷冻疗法；3）手术疗法手术切除范围应包括皮损周围0.3~0.5厘米正常皮肤，深度应达真皮深层，切除的皮损应做病理切片，若有残留损害，应扩大手术范围。由于本病患者的皮损可能发生侵袭性生长，而且一旦发生后转移率可在37％，故早期诊断、及时治疗十分重要。如皮损不大时，最好作外科手术切除。一般损害可采用冷冻、电烧灼和激光等治疗。用境界线、X线、镭和钴等放射治疗，则应用肿瘤量。但即使用浅层X线，也能发生放射性坏死，往往形成明显瘢痕是其缺点。此外，本病伴发或以后发生恶性肿瘤的机会较多，故对这类患者确诊后，即应作全身检查，并且需长期随访，观察有无其它肿瘤的可能Bowen病亦称原位鳞癌，为发生于皮肤或粘膜的表皮内鳞状细胞癌。临床上往往表现为孤立性、界限清楚的暗红色斑片，表面常有结痂和渗出。可能与长期接触无机砷或曝晒日光有关。本病可发生在任何年龄,60％患者发生于30一60岁，发生于20岁以下者仅占20％。好发于颜面、耳、颈、小腹、背下部、臀、大腿和小腿伸侧、手及指的伸侧，亦可累及口腔、鼻、咽、女阴和肛门等粘膜。皮损通常呈缓慢增大的红色非浸润性斑片或斑块，圆形、匐行形或不规则形，界限清楚，直径自数毫米至10余厘米不等，表面可见角化过度性鳞屑和结痂，除去痂皮呈暗红色颗粒状湿润面，很少出血或不出血。通常单发，少数亦呈多发性，后者散在，亦可密集或互相融合。自觉症状缺如，偶有瘙痒或疼痛感。有时皮损亦可呈不规则隆起或结节状，如形成溃疡则提录侵袭性生长，约5％的患者可演变为鳞状细胞癌。一些报告提出本病往往合并其它原发性内脏和皮肤恶性肿瘤，虽尚未获得公认，但应引起注意，给予全面检查。表皮角化亢进，角化不全，棘层肥厚，表皮突增宽，真皮乳头被压缩成细带状。表皮细胞排列不规则。许多表皮细胞呈现高度非典型性，大小形态不一，核大而染色深，出现异常核分裂。常见瘤巨细胞（单核和多核巨大表皮细胞）。表皮单个核角化不良，表现为细胞大而圆，胞浆呈均质性强嗜酸性，核染色质深。表皮基底膜完整。真皮上部呈中等慢性炎症细胞浸润。最有效的治疗为外科切除，亦可采用刮术、皮肤磨削术、电干燥、激光及液氮冷冻治疗。1％～5％5－Fu软膏外用或封包亦有显著疗效。[返回]疾病描述本病过去曾长期误认为是一种癌前期病变，后来认识到此病的病变虽然能长期限于表皮内，但其本质为真性癌变，是一种表皮内鳞状细胞癌，故又称为原位鳞状细胞癌，也有称之为皮肤原位癌、表皮内鳞癌。[返回]症状体征本病多见于中年以上的人，30～60岁之间，平均发病年龄为48岁。可发生于身体任何部位的皮肤或粘膜，多发于头面部和四肢，也可见于耳、颈、下腹、背、臀、下肢伸侧、手指侧面等，口腔、眼、女阴、龟头、肛门等粘膜处均可受累。早期为淡红或暗红色丘疹和小斑片，一般无自觉症状，表面有少许鳞屑或结痂，逐渐扩大后则常融合成大小不一、形状不规则的斑块，直径可达10cm以上，呈圆形、多环形、匍匐形或不规则形，皮损表面平坦，以角化过度和结痂多见，可见白色和淡黄色鳞屑，或棕色、灰色厚的结痂。强行将痂剥离，则显露湿润的糜烂面，潮红，呈红色颗粒状或肉芽状，高低不平，一般不易出血。损害边缘清楚，稍隆起。触诊时其边缘和底部较硬，边界明显。表面呈扁平或不规则高起，或呈结节状，底部少有浸润。如出现溃疡，常为侵袭性生长的标志，但发生于手掌的持久性浅表溃疡，也可为本病的早期表现。故出现溃疡的病例，更应提高警惕。在粘膜部位的损害可表现为点状、线状或不规则形，呈白色、红色或棕色斑片，表面粗糙不平，可呈息肉样增厚，若有糜烂和破溃，应注意恶变。本病多为单发，但也有多发，甚至广泛分布者，病程缓慢，出现后可迁延数年至数十年。本病演变成侵袭性鳞状细胞癌的发生率说法不一，绝大多数患者终生保持其原位癌状态，约3％～5％患者，也有认为高达20％～30％患者演变为浸润癌，此时称之为Bowen病-鳞癌。此外，值得注意的是有许多报告本病发生后若干年往往并发内脏或皮肤肿瘤，其中包括呼吸道、消化道、泌尿生殖系统和淋巴网状组织系统等，以及皮肤、乳腺等肿瘤，故应定期随访。[返回]疾病病因本病的确切病因及发病机理尚不明，大多为原发性，可能与下列因素有关：①与接触砷剂有关，部分病例有用砷剂病史，皮损处含砷量较高；②与病毒有关，可在HPV-5引起的疣状表皮发育不良的基础上发生，与病毒的关系尚需进一步研究；③由于外界刺激引起，部分损害可在外伤或虫咬处发生；④因许多病损发生于原有色痣或痣细胞痣的基础上，故有色痣素质学说；⑤日光，在曝光部位发生皮损；⑥遗传因素，有某些家族倾向于发生本病的报道，一般认为本病最早病变是发生于毛囊顶端及漏斗部，特别是皮脂腺水平的外毛根鞘。[返回]病理生理病理变化：表皮角化过度、角化不全以及棘层肥厚，或伴有浅表结痂。通常表皮嵴延长增宽，甚至将乳头体压成细束状，但基底细胞层仍完整，表皮与真皮界线清楚，看不到瘤细胞向真皮内侵袭性生长。肿瘤位于表皮内几乎累及表皮全层，致表皮各层细胞排列紊乱，细胞增生致密，大部分细胞不典型，表现为细胞的形态与大小不一致，胞核大而深染，有些核可为正常细胞核的1～2倍，形成瘤巨细胞，核仁常较明显，胞质在核周可呈空泡状。有的细胞质呈明显空泡状，类似Paget细胞。可见个别细胞角化不良，这是一种常见而较有特征的表现，此种角化不良细胞大而圆，核固缩或完全消失，胞质均匀一致，强嗜伊红性。但此种角化不良不仅见于本病，而且也见于光线性角化病及鳞癌等，有些可形成角珠。病变常波及末端毛囊、毛囊漏斗部外毛根鞘和皮脂腺导管。本病的基底膜带是完整的，若有一小部分基底层有破溃，结果形成真正侵袭性生长的鳞癌。开始这种突破点只在1～2个部位出现，应仔细观察，常需连续切片，或作PAS染色观察，如损害不大时最好全部切除，多取几处切片，才能获得正确结论。真皮乳头狭窄，甚至消失，真皮浅层可有轻度慢性炎症浸润。本病当癌变限于表皮时，一般不发生转移，但一旦发生侵袭性生长后，则可能迅速发生转移，预后差。[返回]诊断检查皮损表面为有鳞屑和结痂、边缘清楚、并略高起的暗红色持久性斑片，应考虑本病。主要通过活检发现上述特异性组织学病变才能确诊。早期皮损呈局限性红斑鳞屑性损害，故需要与局限性神经性皮炎、银屑病以及其它丘疹鳞屑性病变鉴别。特别是面部应用皮质类固醇制剂治疗不见好转者要考虑本病的可能