原发性头痛.

头痛的规范化诊治与头痛门诊的建设万琪南京医科大学一附院神经内科原发性头痛•偏头痛•紧张型头痛•丛集性头痛•其他三叉神经自发性头痛和其他头痛于生元等：Headache2012;52:582-591于生元等：Headache2012;52:582-591HaroldWolff.现代“头痛”研究之父ArchNeurolPsychiatr1938;39:737–63无先兆偏头痛诊断标准A.至少有5次发作,并满足下述B、C、D和EB.为反复发作性的持续4到72小时的头痛发作C.伴有下列症状中的2项单侧疼痛搏动性运动会加重中等或重度的疼痛D.伴有下列症状中的1项恶心或呕吐畏光或怕声E.排除其他疾病偏头痛疼痛程度与残疾发生的百分率偏头痛是进展性疾病•人群中有4%-5%为慢性每日头痛•其中75%的原因是由偏头痛转化而来•30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用有关•50%-70%的病因不明发作性偏头痛慢性偏头痛2800万1000万LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143.预防治疗?特异性治疗非特异性止痛药止吐药预防治疗偏头痛的治疗：概述•发作时的治疗–止吐剂–非甾体类抗炎药(NSAIDs)、部分中药–曲坦类药物–紧急治疗：曲普坦类(sc)、乙酰水杨酸(iv)、类固醇•预防性治疗–一线药物：受体阻滞剂、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯–二线药物：乙酰水杨酸、萘普生、阿米替林–三线药物：镁剂、核黄素、蜂斗菜、中药•非药物治疗–放松疗法–行为疗法(包括生物反馈治疗)–针灸治疗？利扎曲普坦的作用血管作用神经性作用中枢性抗伤害疼痛作用紧张型头痛•紧张型头痛是人群中最常见的头痛类型，很少资料表明其含有神经血管因素SirWilliamOsler,ProfessorofMedicineatJohnsHopkinsUniversity,whoinhisclassictextbook(firstedition1892)opinedthatwhatwenowcall‘tension-typeheadache’wasdueto‘muscularrheumatism’ofthescalpandneck.Hecalledthem‘indurativeheadaches’.Thefirsttohypothesizetheexistenceof‘musclecontractionheadaches’紧张型头痛TTH偶发性TTH频发性TTH慢性TTH很可能的TTH不伴颅周肌肉压痛伴颅周肌肉压痛偶发慢性频发前3种紧张型头痛再按有无颅骨膜触痛分型紧张型头痛分类偶发性紧张型头痛A.平均每月发作1天至少发作10次以上（每年12天）并符合诊断标准B–DB.头痛持续30分钟到7天C.头痛至少有以下特点中的2个:1.双侧头痛2.性质为压迫性或紧箍样(非搏动性)3.轻到中度头痛4.日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛D.符合以下两条:1.无恶心和呕吐(可以有厌食)2.畏光或畏声中不超过一个E.不能归于其它疾病伴有颅周压痛的偶发性紧张型头痛A.发作符合偶发性紧张型头痛的诊断标准A–EB.触诊颅周压痛加重不伴有颅周压痛的偶发性紧张型头痛A.发作符合偶发性紧张型头痛的诊断标准A–EB.触诊无颅周压痛紧张型头痛的疼痛部位ElizabethLoder,PaulRizzoli：BMJ2008;336:88-92成年人紧张型头痛的预后•45%在3年中中止发作•39%转变成频繁发作•16%转变成慢性发作•预后较差的慢性紧张型头痛，与合并偏头痛、单身及抑郁焦虑有关紧张型头痛的治疗Manaka:StridesofMedicine,158,13,839(1991)推拿、按摩针灸洗浴体操(治疗头痛、肩强直)运动紧压焦压张力虑抑止痛剂(中药）肌肉松弛剂抗焦虑剂抗抑郁剂解决社会问题和压力心理治疗药物治疗理疗颅周肌肉高张力头痛丛集性头痛：JAMA1941;116:377–83丛集性头痛•是另一种原发性头痛，它具有破坏性疼痛的临床特点。•丛集性头痛的某些特征与其他原发性头痛（偏头痛）相重叠。•疼痛常发生于眼部周围，即眶周或颞侧。这提示与三叉神经的第一支眼分支相关。•除此之外，还有副交感神经过度兴奋的体征，如，流泪，鼻塞和眼充血。丛集期治疗（发作时）•吸纯氧20-30分钟•静脉滴注氢化考地松100-200mg•服用急性止痛药物•预防用药•常在3-5次治疗后，终止发作。头痛门诊•人员配备专病医生和助理•门诊设置基本神经科门诊设施基本神经科检查设备•门诊病例要求普通病历头痛日记MIDAS量表头痛量表筛查•基本的诊疗方案偏头痛诊疗方案紧张型头痛诊疗方案丛集性头痛诊疗方案•头痛的宣教材料目前的现状•服务体制的缺位没有建立三级头痛医疗服务机构•偏头痛诊治水平殛待提高理论(分类、标准）技能（问诊和查体、相关量表）治疗（药物种类和使用）•医学教育的缺位头痛理论没有建立教学体系没有建立偏头痛药物治疗的现状•分层治疗的标准还不太清楚•特殊药物的用法和疗程不明确•疗效标准还没有形成共识•还不能广泛使用头痛日记疼痛评价量表视觉模拟量表（Visualanaloguescale,VAS）数字疼痛强度量表（Numericratingscale，NRS）024681013579(0=无痛,10=想像中最严重的头痛)IDMigraine1、近3月内是否有1天以上因头痛而日常活动受限？2、头痛时是否有恶心或胃部不适？3、头痛时是否觉得光线特别刺眼？Neurology.2003;61:375-382IDMigraine有很好的可应用性，三个问题两个回答为“是”可考虑为偏头痛可能:◦敏感性:81%◦特异性:75%◦预示值:93%IDMigraine对不同患者群均有好的筛选精确性IDMigraine是适合全科医生或患者自评的有效筛选工具30IDMigraine偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS）*请回答下列最近3个月内所患头痛的有关问题。将答案写在每个问题后面的空白内。如果3个月内你未曾有过请填0。1、3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？天2、3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？天3、3个月内因为头痛你有几天没能做家务？天4、3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能做家务的天数）？天5、3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？天A、3个月内患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计）天B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛到了极点）*问题来自于Stewart等详细询问病史和体检分析头痛的临床特征结合辅助检查判断有无引起头痛的疾病有无预警信号继发性头痛有有有不典型之处无无头痛诊断流程是否为该头痛的病因否是偏头痛其他原发性头痛头痛宁对电刺激三叉神经节大鼠脑膜血流与CGRP的影响2010年5月10日给药方案注：每日给药（或生理盐水）前2小时各组实验大鼠采颈静脉血，最后一次给药后1小时,行灌注固定，开颅，分割硬脑膜，组织切片。正常对照组模型对照组头痛宁预防组头痛宁治疗组等体积生理盐水，连续5日，不予其他处理头痛宁3.2g/Kg，每日1次，连续5日等体积生理盐水，连续5日造模SD大鼠随机分4组头痛宁3.2g/Kg，每日1次，连续5日造模造模(250-300g)技术路线实验大鼠分组正常对照组偏头痛模型对照组头痛宁干预组脑膜血流量的监测激光多普勒检测脑膜CGRP表达免疫组化法激光共聚焦显微镜头痛宁治疗组颈静脉血CGRP含量测定放射免疫法检测激光多普勒脑血流仪测定大鼠脑膜血流ThelaserDopplerinstrumentwasappliedtotestratduraarterybloodflow.建立偏头痛大鼠模型Toestablishedratmodelofmigraine020406080100120140舒马曲坦组groupS头痛宁组groupT生理盐水组groupN假手术组groupShamCGRP含量CGRPlevel刺激前beforestimulation刺激中stimulation刺激后afterstimulation020406080100120140刺激前beforestimulation刺激中stimulation刺激后afterstimulationCGRP含量CGRPlevel舒马曲坦组groupS头痛宁组groupT生理盐水组groupN假手术组groupSham组别group刺激前beforestimulation刺激中stimulation刺激后afterstimulation舒马曲坦组groupS131.40±72.74167.06±75.15*120.60±61.34头痛宁组groupT142.03±52.20189.51±42.09*△126.43±43.93生理盐水组groupN135.89±49.59240.53±78.39127.63±41.94假手术组groupSham198.86±80.28191.01±79.21各组实验脑膜动脉血流量的改变（均值±标准差）（PU）*与生理盐水组比较P0.01，△与舒马曲坦组比较P0.05*comparedwithgroupNisP0.01,△comparedwithgroupSisP0.05，见图1、2、3、4外周血管三叉神经节尾核丘脑大脑皮层痛觉三叉神经末梢感受器抑制GABA降解酶活性，维持血液中GABA含量，减少神经元兴奋抑制TXA2，增加PGI2，缓解血管平滑肌痉挛；改善微循环；同时抑制5-HT升高，防止血管过度收缩中缝核中脑导水管周围灰质（PAG）内源性镇痛系统中枢痛阈调节蝎毒多肽通过血脑屏障，强力抑制PAG兴奋，对PAG的镇痛效果是吗啡10倍面副交感神经-动脉扩张保护细胞膜，减少炎性物质释放，减轻炎症，降低三叉神经敏感度(MMP-9?)基因，内分泌：雌激素等外界刺激：不良情绪、压力、强光、噪音、异味等CSD头痛宁可能治疗的环节•偏头痛：CSD、脑膜神经源性炎症、疼痛的调控•紧张型头痛：头面肌的高张力、疼痛的调控•丛集性头痛：（同偏头痛）今后的方向•慢性头痛的治疗作用•药物过量使用性头痛的替代治疗•对合并症的治疗作用谢谢！