原发性甲旁亢

原发性甲旁亢北京协和医院内分泌科李伟甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）分类原发性：甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起的甲状旁腺激素（PTH）合成与分泌过多，通过其对肾和骨的作用，导致高钙血症和低磷血症。继发性：由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多PTH，常见于肾功能不全、骨软化症。三发性：在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主性分泌过多PTH。假性：某些器官的恶性肿瘤，分泌类似甲状旁腺素多肽物质，致血钙升高。病因和病理腺瘤：占85%，绝大多数为单个腺瘤，多位于下极的甲状旁腺，6%～10%位于胸腺、心包或食管后，有完整的包膜；增生：占10%，常累及4个腺体，无包膜；腺癌：2%以下，可远处转移至肺、肝、骨；病因和病理约3%的病例系多发性内分泌腺瘤（MEN）的一部分。▲MENⅠ型：甲旁亢合并胰腺肿瘤和垂体肿瘤；▲MENⅡ型：甲旁亢合并甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤；病因和病理（骨骼）早期出现骨量减少，以后出现畸形、骨囊性变和多发性病理骨折。棕色瘤：较大的囊肿常有陈旧性出血而呈棕黄色；临床表现高血钙症状：1.中枢神经系统：淡漠、性格改变、记忆力减退、烦躁、失眠等；2.神经肌肉系统：易疲劳、四肢肌肉软弱、重者肌肉萎缩；3.胃肠道：食欲不振、腹胀、便秘、恶心、返酸，有5%～10%有急、慢性胰腺炎发作；临床表现骨骼病变：1.广泛的骨关节痛，伴明显压痛，多由下肢和腰部开始；2.脱钙、骨密度低、骨畸形：胸廓塌陷变形、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲、身材变矮；3.自发性病理骨折、纤维囊性骨炎临床表现泌尿系症状：1.烦渴、多饮、多尿；2.反复肾脏或输尿管结石；3.晚期肾功能不全和尿毒症。临床表现其他：1.软组织钙化：2.皮肤瘙痒：皮肤钙盐沉积；3.贫血：重症病人可出现，骨髓组织为纤维组织充填所致；临床表现体征：1.颈部肿物：2.骨骼压痛、畸形、局部隆起、身高变矮；3.角膜钙沉积：4.ECG：心动过速、Q－T间期缩短、有时伴心律失常；5.肾脏受损可有继发性高血压；实验室检查血：总钙超过11mg/dl（2.75mmol/L），游离钙超过1.28mmol/L应疑似，血磷一般降低，血清ALP增高，血氯常升高，血HCO3常降低，可出现代谢性酸中毒；尿：尿钙、尿磷常增高，（高尿钙为女性＞250mg/24h，男性＞300mg/24h，儿童＞4或6mg/kg体重），尿羟脯氨酸常增加，长期高钙血症可影响肾浓缩功能，出现多尿与等渗尿；血PTH：实验室检查钙负荷PTH抑制试验：每小时给钙4.0mg/kg体重，静脉滴注2小时，定时取血测钙及PTH，正常人血PTH被抑制，甚至测不到，而甲旁亢病人血PTH浓度不下降或轻度下降；皮质醇抑制试验：皮质醇50～100mg/d或强的松30mg/d（分次服），连续10日，甲旁亢病人血清钙不下降；X线检查：普遍性骨质脱钙、骨质稀疏，头颅像显示毛玻璃样或颗粒状，少数见局限性透亮区，指（趾）骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变，以中指桡侧更为明显和常见，软骨下也有类似表现，牙周膜下牙槽骨硬板消失；其他还有纤维囊性骨炎、棕色瘤、多发病理性骨折、骨软化等表现；腹平片示肾或输尿管结石、肾钙化；骨密度测定：诊断第一步：定性诊断第二步：定位诊断1.仔细的颈部扪诊：符合率30%；2.颈部B超：可发现直径1cm以上腺瘤，不能发现异位和胸骨后甲状旁腺病变；3.颈部和纵膈CT：4.选择性甲状腺静脉取血测PTH鉴别诊断高钙血症：1.多发性骨髓瘤：2.恶性肿瘤：肿瘤溶骨性转移、假性甲旁亢；3.结节病：4.维生素A、D过量：5.甲状腺功能亢进：代谢性骨病：骨质疏松、骨软化症、肾性骨营养不良；良性家族性高钙血症：治疗手术治疗：腺瘤行腺瘤摘除，如为增生则主张切除3.5个腺体，如为腺癌则宜作根治手术；内科治疗：足够量的饮水，避免高钙饮食，低钙饮食也不合适，会刺激甲状旁腺素的分泌。高钙血症的分级轻度高钙血症：＜12mg/dl中度高钙血症：12～14mg/dl重度高钙血症（高钙危象）：＞14mg/dl高钙血症的治疗高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状：1.轻度高血钙、无临床症状，无需特殊处理；2.有症状、体征的中度高血钙，须立即进行治疗，无症状者，根据病因决定治疗和采取何种治疗；3.重度高钙血症者，无论有无临床症状，均须立即采取有效措施。高钙血症的治疗扩容、促尿钙排泄1.生理盐水：一是纠正脱水，二是增加肾小球的钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多；开始24～24h每日持续静点3000～4000ml，同时从胃肠道补充盐水；2.利尿：细胞容量补足后可使用速尿，禁用噻嗪类利尿剂；高钙血症的治疗抑制骨吸收的药物1.二磷酸盐羟乙磷酸钠etidronate：帕米磷酸钠pamidronate：30～60mg一次静脉点滴，不良反应为当日20%患者出现暂时性发热，还可有肌痛、暂时性白细胞降低等；2.降钙素：作用于破骨细胞上的降钙素受体，抑制破骨细胞骨吸收，同时减少肾小管钙的重吸收；鲑鱼降钙素2～8U/kg，鳗鱼降钙素0.4～1.6U/kg，皮下或肌注，每6～12小时重复注射；高钙血症的治疗糖皮质激素：治疗血液系统如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症，也用于治疗维生素A、D中毒或结节病导致的血钙升高，对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高血钙无效；磷制剂透析