原发性肝癌合并下腔静脉癌栓介入治疗的护理.

原发性肝癌合并下腔静脉癌栓介入治疗的护理内一科病区邓莉介入治疗简介介入治疗学是20世纪70年代开始发展起来的一门医学影象学和临床治疗学相结合的新兴边沿学科，有学者谓之与内科、外科并列的三大诊疗技术。它是利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗--就是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械，引入人体，对体内病变进行诊断和局部治疗。介入治疗具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点。DSA设备晚期原发性肝癌可通过肝静脉形成下腔静脉癌栓，或直接侵犯、包裹,造成下腔静脉的狭窄或闭塞,患者可出现双下肢凹陷性浮肿、腹水、腹壁浅静脉曲张,男性患者甚至出现阴囊水肿,临床上传统治疗方法疗效欠佳。随着介入医学的不断发展,采用肝动脉化疗栓塞(TACE)+下腔静脉内支架植入术,在有效治疗肿瘤病变的同时维持下腔静脉通畅,改善局部的血流动力学状态,明显提高了患者生存质量和远期疗效.护理要求术前心理护理,术中止痛,止吐,密切观察病情变化,术后抗炎、抗凝、护肝、注意并发症的发生,定期复查是保证手术成功的重要环节。一、手术方法采用Seldinger技术经右侧股动、静脉穿刺插管,用5F导管行肝总动脉、肠系膜上动脉及下腔静脉造影,部分病例行胃左动脉及膈动脉造影。根据下腔静脉病变长度植入下腔静脉支架。治疗前后下腔静脉测压,复查造影了解肿瘤栓塞情况及下腔静脉血流情况,必要时采用直径15-20mm的球囊扩张支架,直至下腔静脉回流通畅、侧支静脉明显减少或消失。然后于肿瘤供血动脉内注入化疗药物及碘油乳剂或PVA颗粒,TACE治疗间隔时间1-3个月。穿刺动、静脉的区别动脉：色鲜红，呈喷射状流出（见后图）静脉：色暗红，呈滴状流出肝脏的脉管系统肝脏内部的管道系统包括门静脉、肝动脉、肝管、淋巴管和肝静脉等。其中门静脉、肝动脉和肝管及其肝内分支相伴而行，称为脉管系统。肝脏的供血3/4来自门静脉，1/4来自肝动脉。肝癌的动脉供血主要来自肝总动脉—肝固有动脉。一相关解剖（一）肝脏表面解剖（略）（二）脉管系统解剖肝脏内部的管道系统包括门静脉、肝动脉、肝管、淋巴管和肝静脉等。其中门静脉、肝动脉和肝管及其肝内分支相伴而行，称为脉管系。肝脏的供血3/4来自门静脉，1/4来自肝动脉。肝脏的动脉供血主要来自肝总动脉—肝固有动脉。二、护理1心理护理原发性肝癌伴下腔静脉阻塞属肿瘤晚期,临床特点是病情重,症状较为明显,手术后反应大,并发症多,恢复期长,患者和家属往往较为灰心。做好术前心理疏导对取得理想疗效至关重要。患者常表现为焦虑、恐惧、绝望,对治疗缺乏信心。我们要充分与家属及患者进行沟通。通过向其详细介绍介入术的目的、疗效及成功事例,使其树立战胜疾病的信心。(据情形对个别患者实行保护性保密)介绍介入性手术治疗的优点和治疗方法、目的以及可能出现的反应的预防。治疗方法告知患者,只要积极配合定能取得手术成功,以增强信心消除焦虑情绪,为手术创造良好的心理环境。2饮食护理给予高热量、高蛋白、低脂肪易消化无刺激、少渣的软食,少吃多餐,补充足够VitC、E、B、K。腹水严重者给予低盐或无盐饮食。介入手术前无须禁食,患者一般在术前4h可进食一些易消化的流质或半流质饮食,以便患者保持一定的体力,避免过饱。维持机体正常代谢,有利于防止和减少并发症。3穿刺部位的护理介入治疗有损伤血管或因穿刺部位压迫无效引起大出血或因凝血功能降低，加之术中全身肝素化，有可能引起穿刺部位出血不止,穿刺局部易形成血肿或腹膜后血肿。术后穿刺部位应用无菌纱布加压包扎,平卧、穿刺侧下肢制动24h。术后应每隔30min常规监测血压1次,至少3次,并注意观察穿刺部位有无出血,有无因压迫压力过大引起的远端血液循环障碍,如血运情况、肢体感觉、活动功能及足背动脉搏动情况。嘱患者在咳嗽或移动身体时用手压迫穿刺部位。4并发症的预防和护理血管成形术是在血管内进行高难度的操作,可能会出现各种严重并发症,故术后要密切观察生命体征的变化,重视病人的主诉。4.1预防感染每日测量4次体温,如体温37.5-38.5℃,可能是碘油栓塞肿瘤组织坏死吸收，属于正常反应。一般持续3-10天。在术后常规予应用抗生素,以预防栓塞部位和穿刺部位感染。如高于38.5℃,应警惕继发性感染。除应用敏感的抗生素外，可用冰敷、酒精擦浴或使用退热药物降温;记录体温,及时更换汗湿衣服。4.2胃肠道反应主要是抗癌药物的毒副作用,部分为栓塞剂反流进入胃和十二指肠的供血动脉。立即反应是恶心、呕吐、腹痛,迟发反应是弥漫性胃炎、应激性溃疡和上消化道出血。为防止呕吐,在治疗前后,使用恩丹西酮等中枢镇吐药,有助于减轻症状。手术前后使用洛赛克,可预防应激性溃疡。对于恶心、呕吐者给予安抚,及时清除呕吐物,保持病室空气新鲜,清洁口腔,指导进清淡饮食,重者注意电解质监测,及时补充调整。4.3腹胀、腹痛、呃逆:癌痛是肿瘤患者常常伴随的痛苦症状,介入治疗可使疼痛减轻或消失。但介入治疗后,由于肿瘤组织栓塞坏死,肝脏体积增大,牵拉包膜而引起疼痛不同程度的加重。一般术后24-48h达高峰,3-4d缓解。应密切观察疼痛部位、程度、时间,给予解释,消除患者精神上的过度紧张和焦虑。轻度疼痛可不做处理,多在1周内消失,中度疼痛可应用一般止痛药。疼痛剧烈不能忍受时,应注意观察有无并发症发生,防止止痛药物掩盖病情。呃逆为术后相对较少见的并发症,可持续数天至数周,应积极为患者解决痛苦。用解痉药物或封闭、针刺足三里、合谷等穴位可缓解。4.4预防肝肾功能衰竭原发性肝癌患者常有严重肝硬化,特别是病灶较大、并发门静脉及下腔静脉癌栓时,肝功能储备差,一次注入大量的化疗药及栓塞治疗后,容易导致肝功能衰竭、肝肾综合征。术后,应密切观察患者皮肤巩膜、尿量、腹围及神志等变化,给予高蛋白、高维生素、低脂肪饮食,少食多餐。行常规护肝、水化、支持治疗,必要时给于支链氨基酸、谷氨酸及乳果糖等降氨治疗。4.5预防心衰成功的扩张导致大量淤滞的静脉血液回流,心脏前负荷增加,有可能导致右心衰。术后应观察有无心慌、气短、端坐呼吸等症状,并及时给予强心,利尿,给氧治疗。4.6预防肺栓塞及下肢静脉血栓形成由于阻塞处以下的淤滞静脉血易形成血栓,支架植入术后下腔静脉扩张后,血栓或癌栓可随血流上行,易导致肺栓塞。术后常规吸氧2h,观察有无胸痛、咯血、呼吸困难等。患者术后24h下床活动,观察有无下肢疼痛、感觉障碍等症状,有异常应及早进行有效的溶栓治疗,预防下肢静脉血栓形成.三、抗凝药使用的护理血管成形术中、术后均需使用抗凝药物,以减少支架植入术的血栓形成。术后一般给予4100U/q12h低分子肝素皮下注射,连用3-5d后改口服抗凝药物。在抗凝过程中,需密切观察有无皮肤、粘膜、牙龈、内脏及颅内出血,观察大小便颜色。严格掌握肝素剂量,密切观察凝血时间、凝血酶原时间及血常规,以了解抗凝情况。指导患者进易消化少渣的流质或半流质饮食,避免辛辣、煎炸、过烫的饮食。用软毛刷刷牙,勿用指甲抓破皮肤、粘膜。四、健康指导1坚持抗凝治疗,因术后抗凝治疗对预防支架内血栓形成具有重要意义,出院后可继续口服华法林，定期复查INR，使其保持在2.0左右。服药期间,注意观察有无出血倾向。2定期来院随访,观察介入治疗效果,病灶控制良好者,可3个月-6个月复查1次。如有腹痛、腹胀、水肿等症状继续加重,应随时复诊。首次置入下腔静脉支架后支架内又出现栓子，造影见血流欠通畅，颜色浅淡，回心血量少。再次支架置入后，下腔静脉较前通畅，颜色变深，回心血量明显增多。