原发性肝癌的护理.

第十三章腹部疾病病人的护理第十节原发性肝癌病人的护理第三临床医学院护理教研室徐春艳教学目的与要求教学目的：在复习肝脏解剖、生理的基础上，掌握其生理功能。通过对肝脏恶性肿瘤的学习，掌握发病原因、临床表现、诊断标准，并掌握其术前、术后的护理评估和护理诊断及护理措施。教学要求：1.掌握原发性肝癌的病因、临床表现、特异性诊断标准。2.掌握原发性肝癌病人手术前的护理诊断及术后的护理方法。3.熟悉肝癌转移途径、肝癌处理原则。4.了解肝癌的分类。5.了解原发性肝癌病人手术前的评估内容及护理措施学习背景复习——相关知识点1、肝脏的解剖2、肝脏的生理功能肝大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面，左外叶横过腹中线达左季肋部，肝上界相当于右锁骨中线第5~6肋间，下界与右肋缘平行。肝脏有双重血液供应，这是与腹腔内其他器官不同的。肝动脉是来自心脏的动脉血，血液含氧量高，主要供给氧气，供给肝所需氧量40%~60%，占肝脏血供的25%~30%。门静脉主要汇集来自肠道的血液，主要供给肝脏营养，占肝脏血供的70%~75%。肝血流量1500-2000ml/min1、代谢作用(葡萄糖、蛋白质、脂肪维生素、胆红素）2、分泌作用（胆汁）3、解毒作用4、灭活作用（雌激素，血管升压素）5、免疫作用（免疫球蛋白，补体）6、储备和再生3、肝脏特点肝脏的特点1、肝脏的生理功能复杂，是人体的大化工厂，是人体能量和建筑材料的供应站。2、肝脏的主要功能有泌胆、代谢、解毒、凝血及免疫等。3、肝脏的潜力和再生能力很大，一次性切除肝脏的70~80%其功能仍可代偿。在人体，一年后可恢复原来的重量。4、肝对缺氧的耐受性较差，手术中常温下一次阻断入肝血流一般不超过10~20分钟。定义：原发性肝癌（primarylivercancer）是我国常见的恶性肿瘤之一，以原发性肝细胞癌（又称肝癌）最常见，居恶性肿瘤的第三位，高发于东南沿海地区，以40～49岁男性多见。特点：1）原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。2）发病率排在第2~3位，以东南沿海多见。3）中位发病年龄为45岁，男多于女。4）发病率呈增高趋势，死亡率居我国恶性肿瘤第二位。一、原发性肝癌的定义及特点二、原发性肝癌病因及发病机制病毒性肝炎急性肝炎慢性肝炎肝硬化肝癌黄曲霉素主要来源于霉变的玉米和花生。饮水污染污水中已发现数百种致癌物质。二、原发性肝癌病因及发病机制三、原发性肝癌的病理生理结节型：常见巨块型：单发弥漫型：少见大体类型肝细胞型肝癌：最常见胆管细胞型肝癌混合型肝癌组织学分型微小肝癌：≤2cm小肝癌：＞2cm、≤5cm大肝癌：＞5cm、≤10cm巨大肝癌：＞10cm肿瘤大小三、原发性肝癌的病理生理（二）转移途径1.直接蔓延癌肿直接侵犯邻近组织、脏器，如膈肌、胸腔等。2.血运转移多为肝内转移，常见，经门静脉系统在肝内直接播散；肝外血行转移常见于肺，其次为骨、脑等。3.淋巴转移主要累及肝门淋巴结，其次胰腺周围淋巴结，晚期至锁骨上淋巴结。4.种植转移癌细胞脱落可发生腹腔、盆腔乃至胸腔种植转移。四、原发性肝癌的临床表现1、肝区疼痛半数病人为首发症状。2、肝肿大见于中、晚期主要体征。3、消化道症状食欲减退、腹胀、恶心、呕吐。4、全身症状乏力、消瘦、贫血、黄疸、腹水。5、其他发生肺、骨、脑转移可出现相应症状。6、并发症肝性昏迷、上消道出血、癌肿破裂出血及继发感染。肝癌的典型症状和体征：肝区疼痛全身和消化道症状肝肿大五、原发性肝癌的辅助检查AFP:诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。B超:是目前肝癌定位检查中首选检查方法肝活检：B超引导下行细针穿刺，提高阳性率腹腔镜探查AFP阴性不能除外肝癌六、原发性肝癌的处理原则（一）诊断要点原发性肝癌诊断要点临床表现定性检查定位检查中年以上实验室检查影像学检查乙肝病史肝功能异常B超肝区占位肝区疼痛、肝大AFP400ug/lCT肝区占位食欲不振，消瘦、疲乏MRI肝区占位六、原发性肝癌的处理原则（二）处理原则肝癌以手术治疗为主，辅以其他综合治疗。1.手术治疗手术是目前治疗肝癌最有效的方法。常用手术方式有：①肝切除术。②单独或联合应用肝动脉结扎，肝动脉栓塞，冷冻，激光，微波热凝等。小肝癌的手术切除率可达80%以上，手术死亡率低于2%，术后5年生存率可达60—70%，根治术后复发性肝癌再手术，5年生存率可达53.2%。2.非手术治疗术前护理术后护理并发症的观察护理健康指导原发性肝癌围手术期的护理评价实施计划诊断评估复习：护理程序五步关系示意图七、原发性肝癌的护理评估(一)术前评估1．健康史(1)一般资料：饮食和生活习惯，含黄曲霉菌、亚硝胺类的食品。(2)家族史：家族患癌或其他肿瘤患史。(3)既往史：肝炎、肝硬化、肿瘤病史或手术治疗史等2．身体状况(1)局部：有无肝脏肿大、肝区压痛、上腹部肿块等。(2)全身：有无消瘦、乏力、食欲减退及恶病质等；有无癌结节破裂出血、肝性昏迷、上消化道出血及因长期卧床、抵抗力降低而并发的各种感染，如肺炎、败血症和压疮等。(3)辅助检查：包括定性、定位诊断性检查及有关脏器功能的检查。3．心理和社会支持状况认知程度、心理承受能力、经济状况七、原发性肝癌的护理评估(二)术后评估1.了解麻醉方法，手术方式，术中情况，术中出血、输血、输液情况，手术过程是否顺利、生命体征是否平稳。2.了解术后生命体征恢复状况，腹腔引流管情况。引流液的色、质、量，切口愈合情况，术后肝功能的恢复程度等。3.了解病人及家属对手术后有关康复知识的掌握程度，评估肝癌的愈后。八、护理诊断及医护合作性问题1.恐惧与担忧疾病预后和生存期有关2.疼痛与肿瘤生长导致肝包膜张力增加或放疗、化疗后不适及与手术有关3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、腹泻及肿瘤导致的代谢异常和消耗有关4.潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血、感染等九、护理目标原发性肝癌患者护理诊断及目标序号护理诊断/问题预期目标1恐惧能正确面对疾病、手术和预后，配合治疗和护理2疼痛病人疼痛减轻或缓解3营养失调病人能主动进食、接受营养支持4潜在并发症（肝性脑病、上消化道出血）病人未出现肝性脑病、上消化道出血等并发症十、原发性肝癌的护理措施（一）术前护理1、一般护理饮食、环境、营养支持等2、疼痛护理3、心理护理1）加强沟通2）热情、耐心、周到的护理服务3）给予疾病相关知识的指导4）成功病人的现身说法5）情感上给予支持十、原发性肝癌的护理措施（二）术后护理1、一般护理（1）体位护理（2）吸氧（3）呼吸道护理（4）饮食护理2、病情观察(1)体位护理◆术后24小时内应平卧休息，避免剧烈咳嗽。◆术后第2天可予以半卧位，但要避免过早活动以免肝断面术后出血。◆定时协助翻身、拍背、按摩受压部位，预防褥疮的发生。（2）吸氧肝脏对缺氧的耐受力较差，半肝以上切除者持续低流量吸氧2-3升/分，给氧3—4天。◆目的：1、增加组织血氧含量。2、促进肝细胞再生。(3)呼吸道护理为保证吸氧的有效性1、给予翻身，轻叩背部。2、指导患者有效咳嗽。3、咳嗽咳痰困难，给予雾化吸入。4、可进食患者鼓励多饮水，稀释痰液有利于痰液咳出。措施：1、留置胃管期间，给予禁食水，静脉高营养。2、肠蠕动恢复后，予全流→半流→普食。（4）饮食护理3、少食多餐为基本原则，避免生冷及硬性食物，定时测量患者体重，以了解营养状况。2、病情观察1、生命体征2、血清学指标2、伤口情况4、疼痛5、神志十、原发性肝癌的护理措施（二）术后护理3、体液平衡的护理4、引流管的护理5、预防感染遵医嘱合理使用抗生素。对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐入量。记录24小时出入水量，每天观察、记录体重及腹围变化等。放置双腔引流管者应妥善固定，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅和无菌，每天更换引流瓶，并准确记录量、色、质。引流管的观察护理胃肠减压尿管腹腔引流正常：当日可从腹腔引流管引流出血性液100～300ml异常：每小时引流量超过200ml且引流管温暖或8h超过400ml以上引流管的观察护理十、原发性肝癌的护理措施6.并发症的预防和护理1．癌肿破裂出血：2．上消化道出血：3．肝性脑病：常见，肝癌者突然主诉腹痛，且伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，及时通知医师，积极配合抢救。稳定病人情绪，做好急诊手术的各项准备。多数病人需手术止血。对不能手术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、支持等综合性治疗，防腹内压骤高。注意饮食，禁粗食和刺激性食物，加强肝功能的监测，及时纠正或控制出凝血功能的异常，处理同门V高压。加强生命体征和意识状态的观察，防止肝昏迷发生，①避免肝性脑病的诱因；②禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液(如食醋1-2ml加入生理盐水)，使肠道pH值保持为酸性；③口服新霉素或卡那霉素，；④使用降血氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注；⑤给予富含支链氨基酸的制剂或溶液；⑥肝者限制蛋白质摄人，以减少血氨的来源。⑦便秘者可门服乳果糖，促使肠道内氨的排出。复习肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因，肝性脑病是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合病征，诱因主要有以下几种：1.消化道出血：因为消化出血时血液中的氨含量会明显增高，从而诱发肝性脑病。2.摄入蛋白质食物过多：过多的蛋白在肠道内经细菌分解产生氨，导致血氨浓度升高，进而诱发肝性脑病。3.大量放腹水：血容量骤减、血氨浓度相对增高，而诱发肝性脑病。4.大量应用利尿剂：出现低钾性碱中毒，从而增加肾静脉的含氨量，而诱发肝性脑病。5.感染：组织分泌增强，不仅可导致血液中氨的浓度增高，而且还可加重肝脏损害，从而诱发肝性脑病。6.其它：酗酒、便秘、输陈旧血、外科手术等等。十、原发性肝癌的护理措施(三)肝动脉插管化疗病人的护理(1)向病人解释插管化疗的目的及注意事项。(2)做好导管护理：（妥善固定、保持通畅，防堵塞（肝素稀释液(25u／m1)2—3ml冲洗导管）保持无菌，化疗反应重者停药（血白细胞计数,4×109/l）防止动脉栓塞和胆囊坏死等并发症(3)拔管后，加压压迫穿刺点15分钟且卧床24小时，防止局部形成血肿。十、原发性肝癌的护理措施(四)健康教育1、防治肝炎，不吃霉变的食物2、饮食指导3、保持大便通畅4、注意休息，适当活动5、自我观察，定期复诊，坚持后续治疗等6、保持心情舒畅，乐观向上，给予精神支持十一、原发性肝癌的护理评价1、病人能否正确面对疾病、手术和预后。2、病人疼痛是否减轻或缓解。3、病人营养状况是否改善，体重是否稳定或有所增加。4、病人神志是否清醒，生命体征平稳，循环容量是否充足,尿量30ml／h。教学提纲第十三章腹部疾病病人的护理第十节原发性肝癌病人的护理一、定义二、病因及发病机制三、病理生理四、临床表现五、辅助检查六、处理原则七、护理评估八、护理诊断及医护合作性问题九、护理目标十、护理措施十一、护理评价重点难点通过本章节的内容讲解，同学们应重点掌握的内容，重点：1.原发性肝癌的病因、临床表现、特异性诊断标准。2.原发性肝癌病人手术前及术后的护理诊断，术后的护理方法。难点：1.原发性肝癌辅助诊断及处理原则。2.原发性肝癌术后护理方法。案例素材案例1：某男，56岁。既往乙肝病史30余年，近半个月无诱因出现腹胀，食欲减退，体重下降明显。查体：腹部平坦，肝脾（—），腹无压痛，移动性浊音（—）；辅助检查：肝功无明显异常改变，B超显示肝右叶占位性病变。为进一步确诊，应做哪些检查？答：肝CT、AFP测定及MRI。案例素材案例2：患者女61岁。近3个月无诱因出现消瘦、乏力，近一个月厌食、腹胀、便秘，上腹部胀痛。查体：消瘦，皮肤巩膜无黄染，肝肋下3指，质地硬、表面不光滑，可触及多个结节，轻度压痛，移动性浊音（+）。辅助检查：AFP(+)，肝功异常，B超示肝内多个结节型病灶。该患者的临床诊断可能是什么？根据患者目前情况可以提出哪些护理诊断？可采取哪些护理措施？答案：1、可能诊断为肝癌。2、可给出如下护理诊断：①营养失调②疼痛③焦虑。3、现阶段的护理措施包括：①给与静脉营养②休息③限制盐的摄入④观察病情科学发展动态术后抗病毒治疗能延迟乙型肝炎病毒DNA阳性肝细胞癌术后复发，显著