原发性骨质疏松症的药物治疗.

原发性骨质疏松症的药物治疗内部学习资料,请勿外传2NormalboneOsteoporosis骨质疏松的定义(WHO1993)骨质疏松是以骨量低下、骨组织微结构破坏为特征，并导致骨脆性增加，易致骨折的一种疾病内部学习资料,请勿外传3ClinicalConsequences•Kyphosis•Lossofheight•Bulgingabdomen•Acuteandchronicpain•Breathingdifficulties,refluxandotherGIsymptoms•DepressionREDUCEDQUALITYOFLIFE内部学习资料,请勿外传4DXA测定骨密度的特点低幅射安全性（4小时飞行辐射剂量）准确度高可以诊断和预测骨折风险。低骨量是最重要的预测第一次骨折危险因素的最佳定量指标。精密性好可随访治疗的效果内部学习资料,请勿外传5骨质疏松症的诊断•脆性骨折：椎体楔形变或压缩骨折往往在自身躯干的重力作用下即可发生,不一定有明确的外伤暴力椎体外骨折一般有暴力诱因,但轻微损伤可诱发(指患者在自身高度水平跌倒所产生的轻微暴力)•骨密度测量：T值≤-2.5SD2006年中华医学会临床诊疗指南内部学习资料,请勿外传6骨折风险评估新趋势NORA（美国骨质疏松风险评估学会)研究：15万绝经后妇女（白种人）有高达82%的妇女发生骨折，而且T值均未达到骨质疏松症的诊断标准。TheStudyofOsteoporosisFracture（研究骨质疏松性骨折试验）：有42%髋部骨密度正常的绝经后妇女发生髋部骨折。提出：如果仅以骨密度作为骨折风险预测因子，将会使许多具有高危因素的绝经后妇女处于危险境地。因此，将骨密度与临床骨折风险因素综合考虑来预测骨折风险是评估骨折高危患者的新趋势。内部学习资料,请勿外传7发现高危险病例的方案目前的方法临床危险因素骨密度测定确定治疗阈值内部学习资料,请勿外传8内部学习资料,请勿外传91608060402001401201001.00.90-0.990.80-0.890.70-0.790.60-0.690.60Bonemass(g/cm)Age(years)80+75-7970-7465-6960-6455-5950-5445-4945Huietal.,JClinInvest,1988Fractureriskper1000person-years内部学习资料,请勿外传10绝经前妇女骨转换率占BMC的0－10％围绝经期骨转换率增加妇女年龄增加骨转换率可增高至52％Garneroetal内部学习资料,请勿外传11骨密度和有无椎体骨折史对骨折发生率的影响7525.114.910.27.44.41020406080低骨密度中骨密度高骨密度无椎体骨折1个椎体骨折多个椎体骨折无椎体骨折1个椎体骨折多个椎体骨折内部学习资料,请勿外传121.已有骨质疏松症（T〈=-2.5)；2.已发生过脆性骨折；3.已有骨量减少（－2.5T-1.0）并伴有骨质疏松症危险因素者骨质疏松药物治疗适应症（中国）中华医学会骨质疏松诊治指南（2006）内部学习资料,请勿外传13原发性骨质疏松症防治方案临床危险因素BMD脆性骨折史治疗方案目的+－－基础措施预防骨质疏松症－-2.5T≤-1－基础措施预防骨质疏松症+-2.5T≤-1－基础+药物预防第一次骨折－T≤-2.5－基础+药物预防第一次骨折－－+基础+药物预防再次骨折内部学习资料,请勿外传14预防预防最终目的：避免发生第一次骨折初级预防：未发生骨折但有骨松危险因素，或骨量减少（－2.5T=-1）者-避免发生第一次骨折二级预防和治疗：已有骨松（T=-2.5）或已发生骨折-避免初次骨折和再次骨折内部学习资料,请勿外传15预防第一次骨折妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎骨折的危险增加11倍。1妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再次发生脊椎骨折的危险增加5.1倍。21.Meltonetal.OsteoporosInt1999:10;214-212.Lindsayetal.JAMA2001:285;320-3内部学习资料,请勿外传16骨质疏松治疗有效性的观察指标疼痛和生活质量骨转换生化指标骨密度最终目的预防骨折发生内部学习资料,请勿外传17防治骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物膳食补充剂双膦酸盐鲑鱼降钙素SERMs雌激素PTH氟化物制剂钙、维生素D内部学习资料,请勿外传18治疗药物的选择循证医学原则用能获得的最好证据医生的经验和知识病人的愿望内部学习资料,请勿外传191.必须随机双盲，对照组用安慰剂或阳性药2.试验以骨折(包括髋部骨折)为终点研究3.病例数足够多，骨折的发生率才可靠。4.随访时间至少3年5.骨折下降率不低于40％才有价值RCT规范标准Randomisedplacebo-controlledclinicaltrials(随机安慰剂对照临床试验)内部学习资料,请勿外传20防治骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物膳食补充剂双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH氟化物制剂钙、维生素D内部学习资料,请勿外传211999-2006年，21个国家级骨质疏松诊疗指南中的福善美1.具有循证医学要求的一切证据2.在治疗骨质疏松都放在一线地位3.有最长期的临床观察(10)年内部学习资料,请勿外传22福善美的作用机制福善美选择性地结合在骨吸收的活跃部位，抑制破骨细胞的活性，从而减少骨量被吸收。当平均新形成的骨量超过被吸收的骨量时.....福善美治疗使骨量获得持续的净增加，使骨量趡于恢复正常.内部学习资料,请勿外传23N=3658年龄=55-80岁病人已有椎体骨折或股骨颈BMD较基线的T值–2.5个标准差1DataavailableonrequestfromProfessionalServices,Merck.SpecifyDA-FOS(50).临床(有症状的)椎体骨折12182430366001234月%ofPatientswithFracture安慰剂(n=1817)福善美5/10mg(n=1841)减少59%§§§§§§P0.030福善美---最快减少脊柱骨折（12个月）Blacket.al.J.Endo&Meta.2000内部学习资料,请勿外传24%骨折病人的百分比髋部骨折12182430366000.41.21.62.0月安慰剂(n=1817)福善美5/10mg(n=1841)减少63%P=0.0141DataavailableonrequestfromProfessionalServices,Merck.SpecifyDA-FOS(50).福善美---最快减少髋部骨折(18个月)0.8N=3658年龄=55-80岁病人已有椎体骨折或股骨颈BMD较基线的T值–2.5个标准差Blacket.al.J.Endo&Meta.2000内部学习资料,请勿外传25多个研究显示阿仑膦酸钠对髋部骨折的疗效一致对6个阿仑膦酸钠随机对照试验进行荟萃分析以检测其对降低绝经后妇女髋部骨折的总体疗效及疗效的一致性。显示的是T评分低于-2.5或有椎骨骨折的妇女的数据。FIT=骨折干预试验;FOSIT=FOSAMAX™国际试验;INPACT=绝经后骨质疏松症研究:阿仑膦酸钠vs.钙剂试验;LTCFS=长期护理设施研究摘自PapapoulosSEetalOsteoporosIntonlinepublication,21September2004.全部试验总体危险降低达55%(p=0.0008)3年FIT4年FIT1年FOSIT2–3年III期2年INPACT2年LTCFS总体阿仑膦酸钠研究的荟萃分析支持阿仑膦酸钠0.10.30.51相对危险支持对照25骨折减少(%)腕骨骨折X线显示的椎体骨折多发性椎体骨折54%27%45%87%48%福善美：降低全身各部位的骨折(绝经后骨质疏松妇女:n=3658)30%非椎体骨折髋骨骨折痛性椎体骨折36%骨质疏松性非椎体骨折BlackDM,etal.JCEM.2000;85:4118-4124.内部学习资料,请勿外传27阿仑膦酸钠10mg应用10年可使腰椎BMD持续增加01234567891002468101214年数平均百分比改变(±SE)ALN5mg(n=78)ALN10mg(n=86)ALN20mg/ALN5mg/安慰剂(n=83)AdaptedfromBoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.基线到第10年的平均百分比改变在每个治疗组后的括号中。(9.3%)p0.001(13.7%)p0.001(9.3%)p0.001内部学习资料,请勿外传28阿仑膦酸钠10mg应用10年可使全髋BMD持续增加ALN5mg(n=78)ALN10mg(n=86)ALN20mg/ALN5mg/安慰剂(n=83)AdaptedfromBoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.基线到第10年的平均百分比改变在每个治疗组后的括号中。0123456789109012345678年数平均百分比改变(±SE)(2.9%)p0.05(6.7%)p0.001(3.4%)p0.001内部学习资料,请勿外传29平均百分比改变尿NTxBSAP福善美：连续10年控制骨转换在绝经前正常水平-70-60-50-40-30-20-100年数012345678910ALN10mgALN20mg/ALN5mg/安慰剂ALN5mg年数012345678910-90-80-70-60-50-40-30-20-100AdaptedfromBoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.NTx=尿1型胶原N端肽BSAP=血浆骨骼特异性碱性磷酸酶•骨转换率降低至绝经前的正常范围内。4,5内部学习资料,请勿外传30总结自基线值至10年治疗后，BMD显著增加腰椎:增加了13.7%全髋:增加了6.7%持续降低骨转换至绝经前范围第6-10年的非椎骨骨折发生率与第1-3年用阿仑膦酸钠治疗的患者的发生率相似在第5年后停止阿仑膦酸钠治疗：仅有部分疗效的消失不会加速骨质丢失每日口服10mg阿仑膦酸钠持续治疗10年可得到如下结果：AdaptedfromBoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.内部学习资料,请勿外传31福善美具有良好的安全性内部学习资料,请勿外传32每10,000人骨折发生率髋部骨折随年龄增加*年龄组(岁)男性女性男性骨质疏松症比您所预想的更为普遍，更为严重三分之一的髋部骨折发生在男性165岁以后男性的骨折发生率显著增加2只有41%的男性在髋部骨折后可完全恢复活动能力3髋部骨折随访发现男性的死亡率是女性的两倍4,5(31%vs女性17%)4内部学习资料,请勿外传33适用于治疗男性骨质疏松症福善美®具有确证的疗效一项两年的大型研究1福善美显著增加骨密度1福善美降低椎体骨折的发生率*(发生率与安慰剂组相比0.8%比7.1%)*骨折被作为不良事件记录福善美防止身高变矮(与安慰剂组相比身高降低0.6mm比2.4mm)福善美的疗效不受性腺功能状态影响，并有良好的耐受性1,**髋部骨密度增加3%(与基线比较p0.001)减少89%(与安慰剂比较p=0.02)腰椎骨密度增加7%(与基线比较p0.001)内部学习资料,请勿外传34012345678BMD的变化(%over24months)NormalFTLowFT65=65=-2.5-2.5福善美安慰剂基于年龄、游离睾酮和股骨颈BMD水平的腰椎BMD的变化Treatmentbysubgroupinteraction,p=NSOrwolletal,NEJM343:604-10,2000.唯一被证实能够减少髋部骨折的药物无论妇女还是男性骨松病人，福善美均能有效减少髋部和椎体骨折的发生率上述疗效在各年龄段(54~84岁)均十分明显，不受年龄限制福善美防止骨