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1高钙血症导致急性肾损伤1例【摘要】高钙血症（hypercalcemia）临床表现多种多样，轻者往往症状不明显如未及时纠正，而且症状无特异性，往往会导致严重后果，如治疗不及时会导致不可逆的肾损伤，甚至危及生命。早发现早找到病因，早一步治疗才能够避免更大的器官损伤。【关键词】高钙血症；原发甲状旁腺功能亢进；急性肾损伤；高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高，当血清钙浓度高于2.75mmo1/L时即为高钙血症。有报道指出高钙血症最常见的原因为原发性甲状旁腺功能亢进症和恶性肿瘤，占总致病因素的90%以上，筛查出无症状患者高血钙多为PHPT，而住院病人的高血钙往往由肿瘤所致。而前者导致的高钙血症早起临床表现不明显，如发现不及时，则会导致不可逆的损伤。为引起临床医生对高钙血症肾损伤的重视，故现将我院肾内科于2014年1月诊治的高钙血症导致的急性肾损伤患者1例报道如下，该例患者经过系统治疗后恢复良好。1临床资料患者贾XX，女性，74岁，主因“尿频、夜尿增多20余天，纳差、乏力1周”就诊我科门诊。既往患者20余天前因摔伤致“右侧股骨粗隆间骨折”于我院骨科急诊行“闭合复位内固定术”治疗，住院期间出现尿频、夜尿增多（具体不详）。当时查急诊生化：血肌酐68umol/L，尿素氮8.1mmol/L，尿酸366umol/L，血钾4.9mmol/L，血钠143mmol/L，白蛋白34g/L，三次尿常规：尿蛋白（-），尿潜血（-），2尿白细胞（-），血常规：血红蛋白110g/L；未予重视，手术切口愈合出院，住院期间曾查骨密度示：重度骨质疏松，间断服用碳酸钙补钙治疗（具体不详）。2周后出现纳差、乏力，伴口渴，多饮、多尿伴夜尿增多明显（1000ml左右），遂复查急诊生化：血肌酐249umol/L，尿素氮16.4mmol/L，尿酸669mmol/L，白蛋白38.4g/L，HRCRP1.57mg/dl。查体：体温36.2℃，呼吸16次/分，心率76次/分，血压130/80mmHg，BMI23Kg2/m2。神志清楚，双肺呼吸音清，心音，律齐，未闻及病理性杂音。右甲状腺背侧可触及4.0cm*2.0cm包块，双下肢不肿，余无阳性体征。发病以来，无尿痛，无雷诺症、关节痛、光过敏，无眼干、猖獗性龋齿等。立即查甲功（-），血大生化+离子系列：血肌酐254umol/L，尿素氮16.5mmol/L，尿酸636mmol/L，白蛋白38.2g/L，血钾4.0mmol/L，血钠141mmol/L，血钙4.05mmol/L，血磷1.72mmol/L；尿常规：尿蛋白（-），尿潜血（-），尿比重1.010；24小时尿蛋白定量1.19g；24小时尿钠168.75mmol（130~260），24小时尿钙8.53mmol（0~6.24），24小时尿尿酸3.31mmol（1.5~4.4）；全段甲状旁腺素（iPTH）测定：1752pg/ml(正常范围-70)；双肾B超：左肾10.8*5.4cm，右肾11.3*5.2cm，皮质厚0.6cm，回声增强。提示：双肾弥漫性病变。初步诊断：急性肾损伤，高钙血症肾病，原发性甲状旁腺功能亢进症，高钙血症。为预防高钙危象，立即给予大量补液，利尿，降钙素400UimBid治疗，患者纳差、恶心、夜尿增多症状明显好转，3天后复查血肌酐191umol/L，尿素氮11.17mmol/L，尿酸392mmol/L，白3蛋白34.3g/L，血钾4.0mmol/L，血钠146mmol/L，血钙3.08mmol/L，血磷1.04mmol/L；iPTH：1471.2pg/ml。因患者症状明显好转，改用鲑降钙素鼻喷剂1喷Bid。后行甲状旁腺次全切除术，术后复查血肌酐150umol/L，血钙2.0mmol/L，iPTH：300pg/ml。3月后随访查血肌酐89umol/L，血钙2.23mmol/L，iPTH：300pg/ml；24小时尿蛋白定量0.14g；24小时尿钙2.0mmol（0~6.24）。虽经积极治疗，患者肾功能大部分恢复，但仍未恢复至正常水平，部分肾脏损伤已不可逆。2、讨论临床中高钙血症(血清钙＞2.8mmol/L)引起的肾脏器质性损害和功能改变为高钙血症肾病(hypercalcemicnephropathy)。主要表现为小管间质病变。肾脏浓缩功能障碍是高钙血症肾病最显著和出现最早的功能异常。根据研究本病发病机制主要为骨质再吸收增加，肠道钙吸收增加，混合因素，及假性高钙，病因多种，其中原发性甲状旁腺功能亢进，恶性肿瘤转移，维生素D中毒，家族性低尿高钙血症较多见。高钙血症的严重程度与症状之间并无确定的关联，通常血钙水平高于2.9-3.0mmol/L时症状出现较多，但亦有例外；一般而言,当患者血清钙在2.6～3.0mmol/L时常无症状,但超过此范围便会有明显的多系统症状（如：胃肠道、肾脏、骨骼、神经肌肉系统、心血管系统等均可出现相应症状）。针对患者出现的相应症状，对其进行血液离子+生化，尿液常规+离子化验检查及其他辅助检查可及时作出诊断，并及时给予补液、利尿、磷酸盐降钙等对症处理。本例以夜尿增多症状为主，首次住院是因为外伤骨折，且曾行4骨密度检查提示：重度骨质疏松。却未引起足够重视，未检查血钙等检查，亦未重视全身查体。再次就诊是伴有恶心、纳差之后出现急性肾损伤才引起高度重视。本例患者误诊的主要原因为:临床经验欠缺，思维局限。患者重度骨质疏松，想当然的认为骨质疏松是因为缺钙及维生素D3导致，未考虑到如果存在甲状旁腺功能亢进时也会导致重度骨质疏松，还可致纤维性骨炎，甚至发生病理性骨折。夜尿增多，查肾功及尿常规未见异常，则认为患者夜尿增多可能与患者动脉硬化相关，未考虑到高钙血症亦会导致患者夜尿增多。对高钙血症认识不足，主观臆断，限制了诊断基本过程的方向性和全面性，忽视了高钙血症可能引起的多系统表现，未对夜尿增多及骨质疏松的原因进一步探讨，以致延误诊断。由此提示临床医师应克服自身专业局限，增强对相关疾病的鉴别诊断意识。只有细致观察，全面分析，合理选择医技检查，才能避免误诊误治的发生。该例患者高钙血症原因为原发性甲状旁腺功能亢进症。原发性甲状旁腺功能亢进症（PrimaryHyperparathyroidism，PHPT），系甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素（Parathyroidhormone，PTH）分泌过多，导致的一组临床症候群，包括高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主骨吸收增加。统计以往国内资料显示,PHPT的发病率并不高,但是随着近年来包括血钙、血磷、碱性磷酸酶在内的大生化检查的普及PHPT的发病率呈逐年上升趋势,所以我们推测此前PHPT的发病率并不低,只是由于知晓率不高,所以在临床中对本病没有足够的重视。由于本病缺乏典型5的临床表现,临床医生常常忽视对本病的检查,所以误诊率也较高[1-3]。［1-3］李硕良等人研究发现易误诊，误诊时间1个月－20年不等。该病可以引起多系统疾病，甚至会出现不可逆的器官损害以致危及生命，故应引起重视。目前我国是世界上钙制剂消费量最大的国家［4］,补钙制剂泛滥，但在补钙热潮迭起的背后是种种误区。且据[5]Picolos等人报道，个别敏感者服用小剂量的碳酸钙也会引起高钙血症。因此需要我们临床工作者多多宣传，加强对PHPT的认识，避免PHPT误诊，同时加强对高钙血症的认识，在工作和生活中一定要合理补钙，避免高钙血症的发生。参考文献：［1］李硕良，黄知敏，卫国红，等．原发性甲状旁腺功能亢进症51例临床分析［J］．中华全科医师杂志，2011，10(12):876-879．［2］朱磊，唐彤丹，赵钢．以消化系统症状首发的原发性甲状旁腺功能亢进症的诊治分析［J］．胃肠病学和肝病学杂志，2010，19(6):561-563．［3］詹东昂．原发性甲状旁腺功能亢进症1例误诊分析［J］．临床误诊误治，2011，24(1):68-69．［4］陈明之.补钙的误区［J］．食品与药品，2005，7(2A):64-67．［5］PicolosMK,OrlanderPR.Calciumcarbonatetoxicity:theupdatedmilk-alkalisyndrome:reportof3casesand6reviewoftheliterature[J].EndocrPract,2005,11(4):272-80.