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2014年压疮护理组工作汇报神经外科三病区宋晓彤1规范了压疮管理23内容4压疮护理促进医护合作不足与计划入院、手术患者Braden评估16分≤16分不需处理压疮预警程序两小时翻身1次每班交接皮肤≤12分或压疮压疮登记报告按照压疮护理技术规范进行护理压疮管理的规范化流程Braden量表的培训压疮评估制度的规范动态评估的培训Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险感官知觉度：对与压力相关的不适有反应能力1.完全受限：对疼痛刺激无反应2.非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应3.轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷潮湿度：皮肤暴露于潮湿的程度1.持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位活动度：体力活动的程度1.卧床：限制于床上2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间每2小时在房间至少活动一次可动性：改变和控制体位的能力1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作营养：进食情况1.非常差：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃1／2份食物。偶尔能吃完一份饭3.均衡：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求4.很好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食摩擦和剪切力1.问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦2.潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来3.无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位Braden评分表压疮的动态评估1新入院、转入2住院病人在手术前后3病情发生变化时预防胜于治疗！重视家属的参与压疮预警程序的规范压疮预警程序的规范1床头标识2宣教3几个误区900300注意!!误区1--翻身对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。分隔式气圈误区2--预防压力局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。误区2--预防压力荞麦垫\海绵垫\自制水垫误区3--预防剪切力应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°，＜30′）1.频繁、过度清洁皮肤2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂误区4--预防摩擦力•使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。•涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能误区5--预防潮湿预防压力的误区：使用气圈、局部组织按摩、翻身90度。预防潮湿的误区：使用烤灯、涂抹凡士林、创面吹氧。预防摩擦力的误区：过度清洁皮肤、用消毒剂擦拭皮肤、一人搬动病人。误区责任护士填报压疮报表（电子版）登记表护理部24h内上报•难免压疮申报（Braden评分＜12分上报护理部）•压疮申报压疮登记报告制度的规范压疮登记报告制度的规范124小时内上报2上报人员：发生科室护士长、责任护士3上报方式：网络直报4无惩罚上报压疮护理的新进展1压疮的国际新认识2两种压疮新的分期3湿性愈合理论的推广4现代敷料的选择和应用皮肤是一个器官，会衰老、病变。若入院时局部组织已有不可逆损伤，24~48小时就有可能发生压疮.护理不当确能发生压疮，但是并不是所有的压疮都是由于护理不当。把所有的压疮都归结为护理不当，这样的观念会极大的阻碍压疮护理技术的进展。正确认识压疮不是所有的压疮都是可以避免的压疮新的分期1可疑的深部组织损伤2Ⅰ期，Ⅱ期，Ⅲ期，Ⅳ期3不明确分期可疑深部组织损伤期不可分期阶段无痂皮形成湿润和低氧环境发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,减轻疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液。密闭状态下的微酸环境湿性愈合理论调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。湿性愈合的优点伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。现代敷料的选择医护合作3.103.24•机械清创•双氧水，NS冲洗•银离子敷料•泡沫敷料•双氧水，NS冲洗•藻酸盐敷料•泡沫敷料医护合作3.283.30•双氧水，NS冲洗•藻酸盐敷料•泡沫敷料•双氧水，NS冲洗•藻酸盐敷料•泡沫敷料医护合作4.104.17•双氧水，NS冲洗•泡沫敷料•部分病例跟踪缺如•统计资料收集不全•操作技术进一步提高不足2015年计划1协助科室人员提高操作技术。2做好压疮病例收集、随访、指导工作。3培养科研能力