肺癌放疗靶区的定义和勾画

中山大学附属肿瘤医院中山大学肺癌研究中心陈明肺癌放疗靶区的定义和勾画内容提要ICRU62关于放疗靶区的定义局部晚期非小细胞肺癌的靶区早期非小细胞肺癌的靶区局限期小细胞肺癌的靶区晚期肺癌姑息性放疗的靶区ICRU62：放疗靶区定义大体肿瘤体积（GTV）临床靶区体积（CTV）内移动靶体积（ITV）计划靶区体积（PTV）GTVGTV-T：原发病灶GTV-N：阳性的区域淋巴结CTVCTV-T：原发灶周围的亚临床病灶CTV-N：预防性照射的区域淋巴引流区ITV器官生理运动造成的靶区移动疗程中器官形态变化造成的靶区移动疗程中肿瘤退缩造成的靶区形变PTV设备和器具相关的误差摆位误差每个单位都不一样内容提要ICRU62关于放疗靶区的定义局部晚期非小细胞肺癌的靶区早期非小细胞肺癌的靶区局限期小细胞肺癌的靶区晚期肺癌姑息性放疗的靶区GTV-T–窗宽窗位窗位-750/窗宽850窗位20/窗宽400增强扫描GTV-T–毛刺密集而短的毛刺可勾画在GTV内稀疏而长的毛刺则不必全部包括纵隔、胸壁GTV-T–肺不张GTV-T–阻塞性肺炎GTV-N螺旋CT上最短径1.0cm一个结区内两个成簇的淋巴结纵隔镜或者穿刺病理阳性PET/CT阳性GTV-N短径1cm为阳性标准PET-CT准确性更高CTV-T鳞癌=6mm腺癌=7-8mmCTV-NChenM.IntJRadiatOncol,2006,64(1):140CTV-NCTV-NCTV-N–推荐多数情况下，局部晚期NSCLC病灶大且分布广，正常器官耐受量捉衿见肘，此时可不再外放CTV-N如果靶区体积不大，正常器官耐受量游刃有余，可以考虑外扩CTV-N至阳性淋巴结所在的结区纵隔淋巴引流区解剖纵隔分区(冠状位)环状软骨胸骨切迹隆突水平下叶支气管纵隔分区(右矢状位)环状软骨胸骨切迹隆突水平下叶支气管纵隔分区(左矢状位)环状软骨胸骨切迹隆突水平手工修剪CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通常不至于突破骨性和致密结构，比如骨皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道当自动扩出的CTV超出以上结构时，应耐心进行手工修剪因为体积与半径的立方成正比，细小外缘变化都可引起较大的体积变化手工修剪的重要性面积之比0.69:13.14X2.52=19.633.14X32=28.265cm6cm手工修剪的重要性体积之比0.57:13.14X2.53=48.153.14X33=84.785cm6cm修剪–胸壁心脏、大血管、脊柱肺裂ITV器官活动时CT-Sim的缺陷CT图像是一薄层体积的瞬间二维成像每个二维图像在不同的时间获得，用这些不同时间获得的信息重建三维体积，却假定是在同一时间获得假定自由呼吸下取得的图像代表器官和肿瘤活动的平均或中间状态，平均外扩边界可能导致严重的问题器官运动还可造成一定程度的运动伪影ITV-基于呼吸中段影像呼吸运动曲线ITV-基于吸气末段影像呼吸运动曲线ITV-基于呼气末段影像呼吸运动曲线运动伪影静止图像运动图像ITV解决方法统一外扩IM模拟机透视双相模拟CT慢速模拟CT四维模拟CT统一外扩IM上肺IM＝0.2-0.5cm下肺IM＝1.0-1.5cm肺门IM＝0.5-1.0cm纵隔IM＝0.2-0.9cm模拟机透视锁骨、纵隔、膈肌肺尖、纵隔、膈肌、脊柱双时相CT呼吸运动曲线双时相CT吸气和呼气后屏气扫描不能真实反映呼吸状态，多数情况下夸大运动幅度器官运动各向异性，只取呼吸周期两端时相可能遗漏中间状态的运动信息慢速CT扫描时间长，平均约需30分钟患者接受X线辐射多运动伪影大，尤其是纵隔结构显示不清只适用于周围型肺癌四维CTCine：轴向电影扫描RPM：实时呼吸检测MIP：最大密度投影4D-CT设备红外发射及探测器PET-CT＋平板床ITVSignalfromRPMsystemX-rayonFirstcouchpositionSecondcouchpositionThirdcouchpositionCT呼吸门控技术示意图图像-呼吸时相靶区移动小于0.5cm肺尖部肿瘤肿瘤与胸壁粘连肿瘤被大片不张的肺组织包绕肿瘤巨大以致局部呼吸运动微弱ITVMaximumIntensityProjectionMIPMIPPTV(IM+SM)–头脚方向肺尖部：5mm肺上部：8mm肺中部：10mm肺下部：15mmPTV(IM+SM)–左右方向肺尖部：5mm肺上部：6mm肺中部：8mm肺下部：10mmPTV(IM+SM)–前后方向肺尖部：5mm肺上部：6mm肺中部：6mm肺下部：8mm内容提要ICRU62关于放疗靶区的定义局部晚期非小细胞肺癌的靶区早期非小细胞肺癌的靶区局限期小细胞肺癌的靶区晚期肺癌姑息性放疗的靶区因病不能手术的早期NSCLC年龄大、体质弱、夹杂症多，放疗耐受性差。发现早、肿瘤小、转移率低，治愈可能性大。掌握平衡可手术的早期NSCLC目前在临床上限于拒绝手术的患者国外SBRT与手术对照的研究正在进行国内正在酝酿启动这样的研究SBRT的定义每次治疗均有影像引导,中心误差≤5mm呼吸运动控制在5mm以内定位CT的层厚≤3mm使用多个非共面的射野或者弧形照射每次剂量≥5Gy早期肺癌SBRT的靶区GTV：同前述定义CTV：0-5mmITV：2-5mmPTV：5mm内容提要ICRU62关于放疗靶区的定义局部晚期非小细胞肺癌的靶区早期非小细胞肺癌的靶区局限期小细胞肺癌的靶区晚期肺癌姑息性放疗的靶区传统的放疗靶区化疗前原发灶同侧肺门双侧纵隔双侧锁骨上区GTV：化疗前vs.化疗后作者靶区例数复发中位生存(m)Kies1987化疗前残留灶939832285146CTV：ENIorNot作者靶区例数野外复发DeRuysscher2006NoENI273(11%)都发生在同侧锁骨上区SYSU02-02–入组标准局限期SCLC年龄18-70岁KPS70体重减轻10%没有其他放化疗禁忌SYSU02-02–研究设计组别GTVCTV-N研究组化疗后残留的原发灶和淋巴结阳性淋巴结的整个结区对照组化疗前的原发灶和转移淋巴结阳性淋巴结的整个结区SYSU02-02–治疗方法SYSU02-02–入组病例时间：2002.6~2010.1例数：连续86例患者，85例适合分析随访：中位随访时间16.9个月(6~87)SYSU02-02–病例特征特征研究组（n=42）对照组（n=43）P年龄中位数5756.20范围(40-75)(34-75)性别男81.0%83.7%.78女19.0%16.3%KPS9061.9%79.1%.098038.1%20.9%体重减轻＜5%85.7%95.3%.15≥5%15.3%4.7%临床分期II4.8%9.8%.67IIIA26.2%34.9%IIIB69.0%55.8%SYSU02-02–局部复发分组复发P野内(%)野外(%)研究组9(23.7)3(7.9)0.81对照组10(23.8)2(4.8)注：5例野外复发部位均为锁骨上区域，对侧纵隔淋巴结转移(N3)是高危因素96847260483624120Time(months)1009080706050403020100Progression-freeSurvival(%ofpatients)pre-chemotherapypost-chemotherapySYSU02-02–无进展生存P=0.5496847260483624120Time(months)1009080706050403020100OverallSurvival(%ofpatients)pre-chemotherapypost-chemotherapySYSU02-02–总体生存P=0.42NCCN指引:靶区根据化疗后CT勾画原发灶靶区参考化疗前CT勾画淋巴结区域一般情况下不做引流区预防性照射高位纵隔淋巴结转移和纵隔型N3者可预防性照射锁骨上区内容提要ICRU62关于放疗靶区的定义局部晚期非小细胞肺癌的靶区早期非小细胞肺癌的靶区局限期小细胞肺癌的靶区晚期肺癌姑息性放疗的靶区脑转移瘤放疗脑转移颅外控制颅外未控WBRT/SRS单发病灶2-33S/SRSWBRTSRSWBRTWBRT骨转移瘤椎体转移骨盆转移长骨转移包括病灶及其周边即可其他转移灶肾上腺转移单发的肝转移其他部位可能影响生活质量的转移灶局部照射即可胸部病灶的姑息放疗原发灶的放疗淋巴结的放疗胸膜转移的放疗对维持生活质量有很好的作用总结解剖学和影像学知识是靶区勾画的基础肿瘤生物学行为特点是靶区确定的前提肺癌靶区的确定涉及诸多细节，需在临床实践中仔细体会，慢慢积累在现阶段，由于疗效差，危及器官耐受性低，多数情况下倾向于不做预防性照射，集中力量解决临床病灶