创面修复常用皮瓣转移术

创面修复常用皮瓣转移术皮瓣移植是创面修复外科最基本也是最常用的操作技术之一，广泛应用于急慢性深度组织缺损的最终修复。【适应症】深度软组织缺损创面，如压疮肌腱、骨、关节、大血管、神经等深部组织裸露的急慢性创面不稳定型贴骨疤痕或疤痕溃疡洞穿性缺损，如面颊部洞穿性缺损局部血运不良创面，如放射性溃疡【禁忌症或慎用】糖尿病足创面恶性体表肿瘤难以彻底切除的创面【围手术期注意事项】术前全身准备：包括纠正营养不良，控制感染，清洁创面，体位训练等移植部位准备：包括供瓣区皮肤健康评估，皮瓣设计与标示，血管走行超声定位标记等技术和设备的准备。包括小血管吻合技术训练，手术显微镜外科器械等皮瓣覆盖与固定：推荐使用持续封闭式负压吸引装置，与周围组织相对固定牢靠，便于皮瓣下引流条或引流管的引流，有效降低缝合口张力，压力适中，有止血效果，利于皮瓣与创基的粘合术后注意患者全身情况外，需密切观察皮瓣血运情况并预防感染术后可常规给予补充血容量、保温、止痛、抗凝等措施疏通微循环术后动脉危象可以通过保温、镇静、止痛、补充血容量，扩张血管药物，有条件时可行理疗或高压氧治疗术后静脉危象可采取敷料加压包扎，抬高肢体或皮瓣远端，加强体位引流，由皮瓣远端向蒂端轻柔按摩等方法，还可拆除部分缝线，应用肝素、利多卡因生理盐水溶液浸湿创缘。紧急处理可剪开已结扎的皮瓣边缘的小静脉，使积血流出，待3～5天循环重新建立，静脉回流改善，皮瓣有可能成活断蒂前有必要进行皮瓣血运训练与评估【皮瓣的选择与设计】设计原则：1.选择皮肤质地、颜色近似的部位为供瓣区2.首选局部、邻近、安全简便的皮瓣3.尽可能避免延迟和间接转移4.皮瓣设计面积应较实际创面大20％左右5.尽量选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植【常用皮瓣】1.随意皮瓣：属近位带蒂转移皮瓣，特点是没有知名的血管供血，故在设计皮瓣时，其长宽比例受到一定限制。在肢体与躯干部位，长宽之比以1.5：1为最安全，最好不超过2：1；在面部，由于血循丰富，根据实际情况可放宽到2～3：1，在血供特别丰富的部位可达4：1。按转移形式又可分为：移位皮瓣：又名“Z”字成形术。是由皮肤三个切口连接成“Z”字形而构成两个相对的三角形皮瓣彼此交换位置后缝合。两皮瓣的侧切口与中切口所形成的角度，一般以60°为常用，此时三个切口的长度应基本相等，在两个三角形组织瓣交叉转移换位后，可增加其中轴的长度的75%，从而达到修复缺损、松解挛缩、恢复功能的目的。多应用于跨越关节的狭长形伤口或条索状瘢痕挛缩；也可用于恢复错位的组织或器官的正常位置与功能；以及用于长切口的闭合以预防术后瘢痕挛缩。实际操作中可根据需要做多个附加切口，设计成连续的多“Z”形对偶三角瓣；推进皮瓣：又名滑行皮瓣，根据创面周围组织活动度，在缺损相邻部位设计皮瓣，深筋膜层分离后，利用组织的弹性，将其滑行推进覆盖缺损部位以整复创面。皮瓣设计应略大于缺损，蒂部两侧可做辅助三角形切除以消除“猫耳”畸形。推进皮瓣具有损伤小，操作简单，愈后外观和功能理想的特点，尤其适用于老年髋部压疮的修复。临床常用的“V-Y”皮瓣成形术，也是属于滑行皮瓣的一种：在皮肤上作“V”形切口，分离三角形皮瓣及两侧皮下组织，利用组织的收缩性，使三角形皮瓣后退，再将切口缝为“Y”形，可以使皮肤的长度增加，宽度缩小。反之，在皮肤上作“Y”形切口，分离三角形皮瓣及对直切口两侧行潜行分离，利用组织的弹性，将三角形皮瓣向前推进，把切口缝合成“V”形，则可使皮肤的长度缩短，宽度增加。尤其适用于手指指端皮肤缺损伴骨外露者。旋转皮瓣：选择缺损附近的皮肤组织形成各种形态的皮瓣，利用旋转的方法以整复缺损创面，供瓣区常可直接缝合。设计时应注意皮瓣的旋转点及旋转半径要足够长，否则仍然不能达到满意整复缺损的目的。矩形皮瓣也是旋转皮瓣的一种，常用于修复较小的深度组织缺损。2.轴型皮瓣：也称动脉皮瓣，特点是有一对知名血管供血与回流，因而只要在血管的长轴内设计皮瓣，一般不受长宽比例限制，常以岛状皮瓣或隧道皮瓣的形式转移。创面修复常用的如：背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣等。岛状皮瓣：特点是蒂长，经过皮下转移灵活，常用的如食指背动脉皮瓣修复拇指深度缺损、阔筋膜张肌肌皮瓣修复髋部深度压疮等；隧道皮瓣：隧道式皮瓣指皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。与岛状皮瓣不同的是：除含有知名血管外，蒂部的横径与皮瓣的横径相一致，仅仅是在通过隧道的部分蒂部被去除了表皮。隧道皮瓣实际上是岛状皮瓣与皮下皮瓣的结合与发展，这种皮瓣的最大优点是手术可一次完成，无需二期断蒂或修整，常用的如颞浅动脉岛状皮瓣修复眼周深度组织缺损。3.游离皮瓣：将远离创面部位的轴形皮瓣完全游离切取后，应用血管显微外科技术移植于缺损区，主要作为急性创伤和体表肿瘤术后缺损立即整复的主要手段。对于急性创伤导致的皮肤软组织缺损，移植游离皮瓣时要考虑创伤组织的损伤时间、程度及复杂性，如无把握，不要勉强施行此种手术。也不适用于糖尿病患者下肢组织缺损或放射性溃疡等周围组织欠佳的慢性深度创面修复。（郝岱峰李善友）