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2010年1.简述牙体缺损修复的原则生物学原则：保护余留组织：尽可能保护牙体组织：牙体预备应在符合设计要求的前提尽量减少预备量，达到下列目的：为修复体提供空间，便于修复顺利就位；利于建立正常外形，并形成良好的抗力形和固位形；防止龋坏发生和缺损的发展，利于咬合关系的协调；修复体的颈缘线与外形线应尽可能短，并且与牙体组织精密结合，以防止微渗漏和继发龋的产生；保护牙髓组织：在牙体预备过程中，应该使用冷水降温；制备引导沟控制牙体预备深度，注意髓角和颈部等易穿髓部位；同时在预备完成后予以脱敏和暂时修复体保护。保护牙周组织：修复体的边缘应形成良好的边缘封闭，边缘无悬突，减小对牙龈的刺激，要求预备及取模时边缘清晰，修复体制作时形成良好的边缘密合；龈下边缘对牙周组织的刺激最大，应尽可能采用龈上或平龈边缘，但在以下情况除外：缺损达到龈下，牙冠高度不足，位于可视美学区域的修复体边缘；根据修复体种类、修复材料及美观要求选择合适的边缘类型；恢复正常的轴面形态和邻面接触；恢复正确的形态：唇颊面形态：正常形态可以维持龈张力，对牙龈产生一定的生理刺激，并形成良好的自洁作用：轴面外形突度过小，会导致食物长期撞击牙龈，形成牙龈损伤；轴面外形突度过大，对牙龈无按摩作用，牙体自洁作用差，长时间会导致牙龈萎缩；邻面形态：正常的接触关系，可以稳定牙位，维持牙弓形态，分散咀嚼压力，防止食物嵌塞；不同牙位触点的位置：前牙位于切缘，前磨牙位于牙合1/3，前磨牙与第一磨牙之间位于颊1/3，磨牙位于中1/3；随着年龄的增加，触点经历了由点到面的变化；邻间隙是位于龈方的外展隙，修复体在此区域应无悬突：切缘和牙合面形态：形成正常牙合面形态；正中咬合、侧方咬合、前伸咬合无干扰；生物力学原则：形成正确的固位形和抗力性固位形：适宜的聚合度：经典的要求是2°~5°，实际临床工作达不到这样的要求，前牙较为理想的是10°左右，磨牙为19°~22°；长度：预备后的基牙长度应在不影响对颌的情况下，尽可能保证足够长度；附属结构：在聚合度过大或长度不足的情况下，可以增加固位沟、箱状结构、钉洞等以增加固位；就位道：直接修复体可以形成一定倒凹，而间接修复体应避免就位道上的倒凹，并与脱位道形成一定角度，产生锁结作用，只有一条就位道能产生最大的固位作用；抗力性：预备量：足够的牙合面和轴面预备量是良好抗力性的保证，固位沟、箱状结构等附属结构也能增强抗力性功能尖斜面：缺乏功能尖斜面可能造成该处修复体过于薄弱，或外形过大，或牙体预备量过多；在上颌牙的舌尖和下颌牙的颊尖形成功能尖斜面显得尤为必要。美学原则：在前牙的美学可见区，尽量减少修复体边缘的显露；颈缘线位于齐龈或龈下位置，嵌体、部分冠、贴面的边缘线尽量位于舌面和邻面；恢复良好的色彩和形态。一、尽可能保护保存牙体组织：1）保存患牙牙髓活力：牙髓坏死以后对外界刺激无反应，牙体组织代谢异常，出现牙体变色、脆性增加等情况，未经彻底根管治疗可引起根尖周炎。在牙体预备过程中，应该使用冷水降温，制备引导沟控制牙体预备深度，注意髓角和颈部等易穿髓部位，同时在预备予以脱敏和暂时修复体保护。2）尽量减少牙体组织的切割：牙体预备应在符合设计要求的前提尽量减少预备量，达到下列目的：为修复体提供空间，便于修复顺利就位；利于建立正常外形，并形成良好的抗力形和固位形；防止龋坏发生和缺损的发展，利于咬合关系的协调。3）恰当的设计：修复体的颈缘线和外形线应尽可能短，要求边缘与牙体组织精密结合；根据情况在嵌体、部分冠、贴面、全冠、桩冠等种类中选择合适的类型，同时从固位角度出发适宜选择针道、轴沟、箱状结构等固位方法；修复体应该覆盖缺损和切割部分，以防止继发龋、牙髓炎，并形成正常解剖外形，消除症状。二、恢复牙体的正常形态和生理功能：1）唇颊面形态：正常形态可以维持龈张力，对牙龈产生一定的生理刺激，并形成良好的自洁作用；轴面外形突度过小，会导致食物长期撞击牙龈，形成牙龈损伤；轴面外形突度过大，对牙龈无按摩作用，牙体自洁作用差，长时间会导致牙龈萎缩2）邻面形态：正常的接触关系，可以稳定牙位，维持牙弓形态，分散咀嚼压力，防止食物嵌塞；不同牙位触点的位置：前牙位于切缘，前磨牙位于牙合1/3，前磨牙与第一磨牙之间位于颊1/3，磨牙位于中1/3；随着年龄的增加，触点经历了由点到面的变化。邻间隙是位于龈方的外展隙，修复体在此区域应无悬突3）切缘和牙合面形态：形成正常牙合面形态；正中咬合、侧方咬合、前伸咬合无干扰。三、保证修复体具有良好的龈边缘：修复体的龈边缘线应该尽可能短，具有良好的自洁作用；修复体与牙体密合良好，边缘光滑无悬突。颈缘的位置分为龈上、齐龈和龈下三种，需根据年龄、美观要求、缺损程度、龋易感性的方面加以选择；边缘的形态可以分为90°肩台、135°肩台、浅凹形边缘、刃状边缘、带斜面肩台，主要根据修复体种类和材料进行选择。四、修复体复合固位形和抗力性的要求1.固位形：适宜的聚合度：经典的要求是2°~5°，实际临床工作达不到这样的要求，前牙较为理想的是10°左右，磨牙为19°~22°；长度：预备后的基牙长度应在不影响对颌的情况下，尽可能保证足够长度；附属结构：在聚合度过大或长度不足的情况下，可以增加固位沟、箱状结构、钉洞等以增加固位；就位道：直接修复体可以形成一定倒凹，而间接修复体应避免就位道上的倒凹，并与脱位道形成一定角度，产生锁结作用，只有一条就位道能产生最大的固位作用；2.抗力性：预备量：足够的牙合面和轴面预备量是良好抗力性的保证，固位沟、箱状结构等附属结构也能增强抗力性功能尖斜面：缺乏功能尖斜面可能造成该处修复体过于薄弱，或外形过大，或牙体预备量过多；在上颌牙的舌尖和下颌牙的颊尖形成功能尖斜面显得尤为必要。2.金属烤瓷冠颈缘修复的预备方式及各自的优缺点颈缘修复方式预备方法优点缺点Chamfer（凹槽形）圆头车针，如鱼雷形金刚砂车针边缘应力分布较少；颈缘瓷层有金属支持，强度较高，边缘与牙体密合良好难以克服金属的影响，宽度不足时颈部遮色瓷外露，甚至显露金属边缘HeavyChamfer（深凹槽形）在凹槽形的基础上形成90°轴面线角，采用大直径圆头车针较传统凹槽形，能提供更强的支持力；颈缘美观性较好对操作者技术要求较高，不熟练的操作者会在边缘形成薄弱的秞质层；更大的牙体预备量Shoulder（直角肩台）平头车针预备瓷层边缘有金属支持，强度较高，易对抗牙合力，边缘与牙体密合良好，减少瓷的折裂；颈缘瓷层分明，美观性较好比任何一种边缘类型都需要切削更多牙体组织；90°轴面角是应力集中的部位，可致冠折；RadialShoulder（圆肩台）直角肩台的改良类型，在其基础上用小直径圆头车针预备轴面角减少了直角肩台的应力集中情况；预备量较直角肩台少；边缘强度与密合度较好肩台宽度减少，难以克服金属的影响，颈部遮色瓷外露，甚至显露金属边缘Shoulderwithabevel（带斜面的肩台）在直角肩台的基础上边缘形成小斜面保留金属颈缘，与牙体斜面接触，密合性良好，边缘强度，瓷层有金属支持不易折裂；边缘可以高度抛光，厚度均匀；适用于颈缘龋坏或有充填体，及轴面较短等颈缘金属暴露，影响美观；金属边缘与龈沟液接触，使其更易受到腐蚀KnifeEdge（刃状边缘）针头形车针预备牙体组织预备量最小；边缘与牙体斜面搭接，密合度较好制作工艺困难，尤其是蜡型制作和铸造，边缘易过突；口内对抗牙合力较弱目前临床广泛使用的金属烤瓷冠的边缘，为金瓷混合设计，分为唇面颈缘、舌面颈缘、邻面颈缘。唇面颈缘多采用chamfer、radialshoulder、heavychamfer的设计，而shoulder则可用于全瓷冠，金属烤瓷冠较少采用；舌面颈缘有金属颈环，采用knifeedge（刃状边缘）设计；邻面颈缘多为两种类型的过渡区域，一般交接区位于邻接区的舌侧。3.请用图画出几种美学卡环，说明其特点及适用范围舌侧固位臂卡环；中轴牙合支托舌侧固位臂卡环；RLS卡环；Terec卡环；复合固位卡环4.固定种植义齿的固位方式及选择应用两种固位方式：粘结固位、螺丝固位操作方法优点缺点粘结固位一般先使用临时粘接剂（如不含丁香油的氧化锌），观察2周左右，医师和患者满意后使用树脂类粘接剂保持了牙合面形态的完整性；粘接层可以提供缓冲作用，使修复体易于被动就位，同时可允粘结后不易取下，种植体维护困难；需要一定牙合龈距以保证固位，基台高度一般大于4.0mm；永久粘结许微小的角度调整；操作相对方便，费用较低容易扭转，需进行专门的设计；冠边缘位于龈下太深，粘结剂不易去净螺丝固位螺丝扭紧需到达一定预紧力要求，金螺丝一般为35Ncm，钛螺丝约为15~20Ncm。螺丝固定一周后会发生疲劳松弛，需要重新上紧。螺丝固定后先用牙胶、氧化锌等暂封材料封闭螺丝孔，使用一段时间后，再用牙胶置于洞内，用树脂封闭洞口容易拆卸，利于种植义齿的清洁、修理及牙周维护；垂直距离较短时仍能获得足够的固位力；咬合力过大时，螺丝出现松动折断，不损伤种植体和义齿，利于及时处理咬合面的螺丝孔影响修复体的完整性；使用一段时间后会出现螺丝的松动；不易获得被动就位选择应用：对于单颗牙缺失的种植修复，两种方式均可选用，若存在牙合龈距不足，修复体边缘位于龈下过深的情况，可以采用螺丝固位；对于多颗种植体修复的病例，粘结固位更接近传统的修复技术，容易达到被动就位和牙冠整体美观效果，但是某些情况应采用螺丝固位，如种植体支持的长桥、上部结构和种植体非一一对应关系、共同就位道不易确定等。5.无牙颌患者舌体对全口义齿的影响1）下颌全口义齿相对上颌，稳定性较差，边缘线较长是一个重要原因，也就是舌体的存在造成的，这是舌体对全口义齿的主要影响，在舌侧翼缘区基托应有足够的伸展；2）无牙颌患者的在牙列缺失后会产生一系列组织变化，对于舌体而言，牙槽嵴吸收后，前庭沟及口底深度变浅，口腔内空间变大，舌体失去牙和牙槽嵴的限制而变得肥大。全口义齿修复后，舌体经过一段时间适应，可逐渐恢复正常形态，因此对于初次佩戴全口义齿的患者而言，较长时间的适应过程是必须的；3）正常情况下，舌的前缘通常位于下颌前牙的舌面或前部牙槽嵴顶处，侧缘与后牙牙合平面相平齐，因此可以作为下颌后牙排牙的参考位置之一；在义齿修复初期，或人工牙排列过于偏向舌侧，使舌运动空间缩小时，患者会感觉不适；而且舌的运动会对义齿产生较大的侧向力和脱位力，使义齿不稳定；这就要求排牙时，下颌后牙的中央窝位于尖牙牙尖与磨牙后垫中心的连线上；4）无牙颌患者常见舌后缩现象，舌体后缩，舌尖与下颌前牙之间有较大空间，而且其间常有大量唾液聚集，不利于义齿前部舌侧的边缘封闭；同时舌后缩导致舌后部向两侧挤压下颌后牙，产生不利的侧向力和脱位力，使下颌义齿不易固位和稳定，因而需要患者重新适应舌体新的位置。5）舌侧肌群一方面会对义齿固位产生不利影响，另一方面，在下颌牙槽嵴比较低平的情况下，长期佩戴全口义齿的患者可以通过颊舌肌的夹持作用，将义齿稳定与正中咬合关系的位置上。6.可摘局部义齿和固定义齿的优缺点及选择原则可摘局部义齿与固定义齿的比较：固定义齿可摘局部义齿适应范围较窄，缺牙数目少，适应证要求严格较广泛，不受缺牙数目和组织缺损量的限制局部因素支持方式牙牙、粘膜或牙-粘膜固位形式粘接剂+固位体固位体、基托基牙条件要求高，位置正常可有轻度松动、倾斜基牙预备量多量少患者因素主观感受无异物感，美观性好有异物感，美观稍差发音不影响初期有影响咀嚼效率高稍差清洁卫生依靠自洁作用和口内刷洗口外刷洗摘戴不能自行取戴可自行取戴价格较高基托式较低，铸造支架较高义齿因素制作工艺复杂基托式简单，铸造支架复杂修复需要拆除重做可修补、添加材料选择原则：1)局部情况：首要考虑患者口腔的局部环境缺失牙数目：后牙游离缺失，磨牙缺失2颗以上，磨牙前磨牙缺失3颗以上，尖牙伴邻牙缺失均不考虑固定义齿修复；缺牙区牙槽嵴情况：固定义齿要求拔牙后牙槽嵴完全恢复的情况下才进行修复，一般需要3个月的时间，可摘局部义齿可将此时间适当缩短；基牙情况：基牙松动度在Ⅱ度及以上，牙槽嵴吸收超过根长1/3，或有颊舌向、近远中向的明显倾斜，均不考虑固定义齿