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协议管理与支付方式三处的主要工作职责基本医疗保险住院付费方式总额预付基本情况三处的主要工作职责“三”即三大目录，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。日常管理维护“三大目录”数据库的信息。“二”即两个定点的管理。定点零售药店286家，定点医疗机构412家，其中：有住院功能的定点医院90家；定点社区卫生服务机构153家（129家门规定点社区）；门诊定点169家。“一”即一个协议。社会保险经办机构与定点医疗机构之间本质上是一种协议关系。经办机构委托定点医院为参保人提供医疗服务，以基金来购买这种医疗服务，说到底是一种契约关系。既是契约关系，就要通过协议明确双方的责、权、利。实行协议管理是各统筹地区通行的做法。协议的内容包括：就医管理、药品目录管理、诊疗项目和服务设施及医用耗材管理、费用给付、争议处理、附则等。协议的核心内容：费用给付，明确付费方式和费用标准。如门规恶性肿瘤的治疗费用标准，尿毒症透析治疗的费用标准，器官移植抗排异治疗的费用标准，以及综合病种治疗的费用标准。住院方面各种支付方式的费用标准。协议的时限：一个医疗年度。三处的主要工作职责三处的主要工作职责基本医疗保险住院付费方式总额预付基本情况几种常用的付费方式服务项目结算方式病种付费方式人均次定额结算方式总额预付结算方式常用付费方式优缺点比较分析我市目前使用的付费方式总额预付结算方式人均次定额结算方式病种付费方式服务项目定额结算方式精神病双控结算方式基本医疗保险住院付费方式按服务项目付费方式医疗保险经办机构根据定点医疗机构为参保人提供的每一项医疗服务项目（如诊断、治疗、化验、检查、手术、药物、护理、麻醉等）和物价部门规定的收费标准，按服务协议明确的标准与定点医疗机构结算住院费用的一种方式。几种常用的付费方式几种常用的付费方式按病种付费方式由专家组按照临床路径费用标准与该疾病（或疾病组）历年数据样本进行分析比较，经与医院协商，确定某一个疾病的费用标准，以此作为结算依据，而不再考虑发生的实际费用。人均次定额结算方式根据历年数据及综合其他影响因素，按照人均次住院费用（一个服务单元）制定出定额标准，作为向医院拨付费用的依据。医院级别不同，定额标准不同；相同级别的医院，定额标准也有差异。几种常用的付费方式几种常用的付费方式总额预付结算方式由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商，确定一个总的医疗费用预算额度，在一定时期内（通常为一个医疗年度）医院在完成规定的服务范围、数量和质量的情况下，不论实际费用多少，都将以这个预算总额作为支付的最高限额。常用付费方式优缺点比较分析结算方式优点缺点服务项目结算方式1、易于操作与掌握；2、能调动医务人员的工作积极性，利于医学科技的进步；3、易使参保人满意。1、过度医疗服务，医疗费用难以控制；2、费用支付缺乏预见性。按病种付费方式1、提高医院的成本意识，避免提供过度的医疗服务；2、确定比较科学的，相对标准化的医疗服务包，有助于医疗行为的规范化；3、鼓励医院收治疑难重症病人。1、管理成本与管理水平要求高；2、会减少必要的服务提供；3、导致诊断升级；4、难以穷尽所有病种。人均次定额结算方式1、支付标准单一直观，易操作；2、鼓励医院提高工作效率，降低定额内服务成本；3、经办机构管理成本低。1、过度医疗，分解住院；2、推诿重症病人；3、费用支付缺乏预见性和可控性。总额预付结算方式1、基金运行安全,风险低；2、有效利用卫生资源，减少不合理费用；3、可调动医院控制管理费用的主动性；4、可以灵活地与其他付费方式相结合。1、合理确定预算额度较难；2、推诿重症病人；3、医院缺乏积极性；4、造成治疗不足或将费用转嫁给患者。我市目前使用的付费方式以基金安全运行为核心，从保障参保人基本医疗需求和促进医疗机构规范医师行为方面考虑，我市目前采用的是复合式支付方式——即以总额预付为主，以人均次费用支付、按单病种支付、按项目定额、按床日床日费双控为辅的复合式支付方式。在十三家三级甲等综合医院实施以总额预付为主，辅之以按病种定额结算的方式，约占统筹基金支出的70%以上。总额预付（总量控制）采取按月结付、年终统算、节余留成与质量考核相结合的管理模式。我市目前使用的付费方式——总额预付为主总量控制：根据上年度统筹基金的收支结余情况及本年度医保基金的征缴情况，在提取风险及指标调剂金后，除去按其他结算方式及现金报销结算的统筹基金外，依据过去数年度13家医院住院统筹医疗费用所占份额确定总额控制指标。按月结付：按月均总量为限予以结算；每月考核医院有效出院人次，低于月均人次标准70%，相应扣减月均总量的百分比。年终结算、节余留成：年终，按人次标准与医院住院总人次，总量标准与医院全年申请统筹费用分别比较，超支不予支付，合理范围内节余的统筹基金50%奖励医院。质量考核：每月支付给定点医疗机构的住院统筹医疗费总额的90％，其余10％作为质量保证金，根据医疗服务质量考核结果支付。建立严格指标考核制度，以此作为下年度总量控制指标制定的依据。住院结算风险调剂金：根据本年度住院结算基金预算总量2％-5％提取风险调剂金，用于重大突发性事件导致的医疗保险基金的减收、大规模的暴发性疾病造成医疗保险基金的增支等。住院结算指标调剂金：根据本年度住院结算基金预算总量2％-8％的比例提取指标调剂金，用于医院费用合理超支，医疗保险经办机构应支付部分。我市目前使用的付费方式——总额预付二级以下及部分三级专科定点医疗机构实行人均次定额结算方式为主，辅之以按病种定额付费的方式。约70家定点医院，费用约占统筹支出的30%。在制定人均次定额的同时，自去年以来实行人次标准控制，其实质也是总量控制的另一种方式。我市目前使用的付费方式——人均次定额为辅心脏介入：医院等级，植入支架数；膝髋关节置换：医院等级，分单膝、双膝、单髋、双髋、半髋；肾移植脑神经介入白内障或眼底病治疗胆胰内镜治疗人工肝治疗我市目前使用的付费方式——按病种定额结算为辅用于省肿瘤医院对肿瘤患者的住院治疗：实施手术治疗（含术前或术后化疗费用）单独定额结算；实施化疗的，按人均次费用单独定额结算（按人均3.5个疗程）；实施放疗的，按人均次费用单独定额结算（一个医疗年度内统筹基金只支付一次，部位转移的可增加一次，定额不变）；妇科肿瘤按人均次费用单独定额结算。我市目前使用的付费方式——按治疗方式定额支付精神病患者的住院费用结算，采取床日、床日费用“双控”的办法。如遇特殊病例需延长住院时间的，床日费降低至床日费基数的80%。参保人床日费用不足床日费用定额时应按床日费用定额结算。在一个医疗年度内，同一个医疗机构参保人住院床日数连续计算（包括患者的多次出入院与转院）。我市目前使用的付费方式——精神病双控结算三处的主要工作职责基本医疗保险住院付费方式总额预付基本情况我市总额预付实施的背景总额预付解决的问题总额预付存在的问题及应对措施围绕总额预付下一步重点工作几点建议总额预付基本情况我市医疗保险2002年底试运行，2003年底正式启动，发展到2005年参保和缴费成一定规模。随之而来的是住院率逐年升高，统筹基金支出逐年加大。2008年统筹基金倒挂1.25亿，2009年在门规限额的前提下，统筹基金仍倒挂6000万。在这样情况下，选择总额预付的支付方式，增强基金支出的可控性。做为医疗保险基金来说，安全是首要的，总额预付结算模式的最大好处就是统筹基金支出的可控性，预见性，能够做到，预定多少，使用多少，支出多少，这是其他支付方式难以实现的。我市总额预付实施的背景我市总额预付实施的背景年度参保人群（万元）参保人群增长比例（%）住院人次住院率（%）住院率增长比例（%）住院总费用（万元）2005年55220843.99228072006年7129.09343884.8421.30334512007年8758.18565656.4962.66572602008年10794.55859638.06102.01931322009年116110.911057409.12128.571014672010年123123.641091908.88122.56115566近年济南市职工参保人群及住院率增长比例0204060801001201402005年2006年2007年2008年2009年2010年参保人群增长比例住院率增长比例从总体上看：2010年当年统筹基金一改连续几年倒挂的局面，实现收支平衡。2011年从目前的状况看能够实现略有节余。从几项指标看：总额预付解决的问题项目名称2009年2010年2011年1月至8月住院率（%）9.128.888.60人均次住院费用（元）95961058410973重复住院率（%）16.2416.7112.47药品占住院总费用比例（%）52.6251.1448.67以“中心医院”为例，参保职工住院费用指标分析：总额预付解决的问题项目名称2009年2010年2011年1月至8月住院率（%）0.690.630.60人均次住院费用（元）134531424815103重复住院率（%）11.9211.269.97药品占住院总费用比例（%）49.1848.5547.98推诿重病大病患者；将费用转嫁到参保人个人身上（自费可以住院）；降低服务标准，强迫不符合出院标准的参保人出院；个别新闻媒体片面或不够客观的报导评论，起了推波助澜的负面作用。实施总额预付产生的问题为防止医院推诿参保人收治住院，在服务协议中增加相应的条款予以限制；为防止医院推诿重病号，新增膝髋关节置换手术治疗和脑神经介入等单独列出支付费用，单独结算，突出解决大病患者的费用问题；为了提高医疗机构积极性，鼓励医疗机构合理收治危重病人，提出了对医疗机构年终合理超支补偿调剂的意见：调剂范围：为实行住院医疗费用总额预付结算办法的定点医疗机构；调剂原则：大额费用调剂原则、鼓励规范管理原则、费用审核合理原则。应对措施经过深入调查研究，汇集医院控制费用的有效办法，形成《实施总量控制结算办法管理规范》。其主要内容：因病施治，合理医疗，减少不合理费用；开展临床路径管理工作，规范医疗行为；严格审核制度，制定考核指标，规范医师行为；建立调剂金制度，完善管理措施，达到总量均衡。应对措施推诿情况一经查实，经办机构采取相应的处罚措施：先由市医疗保险经办机构给予现金报销，并从定点医疗机构住院医疗费用总量控制指标中相应扣减；根据分级管理评价指标全部或部分扣除质量保证金；取消信用等级A级评定资格；降低下一个医疗年度住院医疗费用总量控制指标；情节较重的，停止结算、解除基本医疗保险服务协议直至取消定点医疗机构资格。应对措施通过各种渠道宣传政策，有效引导参保人就医期望值和保基本的原则；深入研究，扩大单病种结算范围；重点研究恶性肿瘤治疗费用的支付方式；完善定岗医师管理制度，使这项制度真正为保障医疗，控制费用发挥作用；对需要进一步调整完善的政策，提出意见和建议。围绕总额预付下一步重点工作提高征缴比例；提高三级医院住院起付标准；参保人三次以及三次以上住院保留起付线；在级别不同的医院住院报销比例有所区别，鼓励参保人小病在社区或级别低的医院住院，大病按需要选择医院。几点建议