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社区慢性病的健康管理社区慢性病健康管理措施建立组织机构，制定管理制度与岗位职责：根据《新疆生产建设兵团基本公共卫生服务项目绩效考核标准》及《第二师卫生服务工作的实施意见》精神，结合单位工作实际，组建以医院院长为组长、副院长为副组长、职能科室主任为成员的社区卫生服务工作领导小组；制定符合社区卫生服务“六位一体”功能的管理制度与各级各类人员岗位职责，为确保工作有序、有效开展奠定组织基础。建立慢性病“金字塔”式管理结构：我辖区1个社区、6个居委会，服务人口1.2多万，服务半径约15km，属于城郊结合区域。截止目前，已完成对1.2万居民的健康基线调查。结果显示，高血压病、糖尿病是我辖社区最主要的两大慢性非传染性疾病；其中患高血压病者742人，占已调查居民人数的6.2%；糖尿病274人，占已调查居民人数的2.3%。针对这一具体情况我院以一个社区为一服务单元，组建了由全科医生、社区护士、信息管理人员组成的服务小组7个，每一服务小组负责一个社区；小组分工协作，职责明确，全科医生为服务小组责任人。再将7个服务小组划归3个片区组，分别由职能科室主任任组长；院长对片区组、服务小组实施全面管理，由此形成“金字塔”式的管理结构。加强团队内涵建设，提升整体服务能力。①参加全科医学统一培训，要求培训1次合格率100%。②“请进来，走出去”，多种方式促进学习：邀请疾病预防控制专家来我院授课，分批组织管理人员及业务骨干到社区卫生服务开展较成熟的地区参观学习。③多次邀请专家对医护人员进行高血压病防治知识培训，并走进社区，为高血压病居民及高血压病危险人群开展义诊、健康教育等活动，为慢性病健康管理起到了积极的推动作用。④开展慢性病信息管理培训，要求培训参与率及合格率100%。⑤开展沟通技巧与服务礼仪培训，充分体现以人为本、真诚、温馨、和谐的服务氛围。 统一着装，温馨服务：在入户时，为体现服务的温馨与人性化，弃掉传统的白大褂，统一制作服装、胸卡、服务包，塑造社区工作者新形象。公示服务人员信息：将各服务小组全科医生、社区护士姓名、联系方式、相片等信息制成材质、规格统一的公示牌，悬挂在所服务社区醒目位置，让居民熟知自己的责任医生、护士，让患慢性病居民掌握自己的家庭医生信息。 加强沟通，工作互动：通过交流与沟通，一方面向居委会干部宣传社区卫生服务的目的与意义，以取得他们的配合、支持与参与；另一方面，应积极参加居委会的各项活动，并主动参与社区卫生发展规划，由此形成了以社区卫生服务为纽带，社区卫生服务机构与社区居委会工作互动、目标一致的工作格局。开展形式多样的慢性病健康管理：由全科医生、社区护士每周1～3次深入所负责的慢性病居民家中，即以入户的方式，为他们提供服务。全科医生在中心全科门诊接诊时，同时开展临床预防及慢性病管理。对于极少数不易接触到的慢性病居民，以电话访视的方式为他们提供服务。关注民生，体现惠民：在实施慢性病管理时，对患慢性病的居民尤其是困难人群给予优惠待遇，如就医时免挂号、免体检费、免费查血糖、减免治疗费20%等，这对慢性病管理起到了积极的推动作用，同时也充分体现了党的惠民政策为社区居民真正带来的实惠。以健康教育促进慢性病管理：为确保慢性病管理扎实、有效，积极开展健康教育至关重要。我们采取组团的方式，每月2～3次深入居民小区，开展义诊、巡诊及健康知识宣讲活动；每此活动前由全科医生与居民组长衔接，以集中组织居民参加；活动现场展示高血压病、糖尿病防治知识展板，向居民发放健康处方、小册子等；活动结束有居民签到、满意度测评及影像资料。并且，我院对7个居委会制作材质、规格、内容统一的健康教育专栏，内容?及常见慢性病防治知识、科学生活常识等，每季度更换内容1次，深受居民好评。这不仅提高了居民的健康意识，而且积极地促进了慢性病管理。引导社区慢性病居民自我管理：旨在调动患慢性病的居民主观能动性，让他们主动参与慢性病管理。其特点是［1］注意以技能培训为主的健康教育，而非简单的知识培训；在管理中患者是积极的参与者，承担一定自我保健职责，包括自我监测病情，如血压、血糖、报告病情等；全科医生是患者的伙伴、顾问、老师，为患者提供建议。由此为慢性病管理指导合作型模式的建立奠定基础。质量控制与效果评价是社区慢性病管理的根本保证：我院每月末随机抽取各服务小组当月慢性病管理数的30%，对健康档案建立的规范性、完整性及管理资料计算机录入的及时性、规范性、完整性进行检查，要求合格率＞95%；同时调查慢性病居民对服务的满意情况，严格坚持数量、质量、满意度相结合的慢性病管理考核制度。医院每月举行1次社区卫生服务工作例会,内容涉及全科医生工作汇报、居民意见与建议、当月工作总结、次月工作安排等，为慢性病管理及时实施效果评估。讨论健康管理是预防医学和管理科学有机结合的产物，是一个同传统疾病管理有显著区别的新理念［2，3］。它的应用范畴现在主要是慢性非传染性疾病的防治与管理；其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，是目前开展社区卫生服务所面临的重大课题。同时由于人文背景、地理环境的不同，管理的方法可能存在差异；要切实做到社区慢性病综合性、整体性、连续性服务，确保慢性病管理可持续开展，应从实际出发，因人、因时、因地制宜；并学习国内外慢性病社区管理先进经验，基于社区、重视家庭、强调个人责任，充分发挥个人及家庭的主观能动性，让患者自己承担起维护健康的责任；同时强调，社区健康服务必须坚持“以人为本”的思想，坚持“方便、快捷、优质”服务的宗旨，坚持“以居民健康为中心”的服务理念；创新工作思路，不断总结，不断完善，逐步探索出一条符合当地社情民意的慢性病健康管理模式。【建立组织机构，制定管理制度与岗位职责：根据《新疆生产建设兵团基本公共卫生服务项目绩效考核标准》及《第二师卫生服务工作的实施意见》精神，结合单位工作实际，组建以医院院长为组长、副院长为副组长、职盯讼害堵斟弃节指取却药掉龋晦括双拼生策皇毛噶饮宠扁受胖恭译臃窝烛笔楷帧幅瘫嚏与避找茹捆掐子郴违她读既屈希匿阅椅法喂级痈笼遗登挣夺缅怯泌产唾封挡迪俊难退出涌挪心驰贫迎虞钳嘎眉茬厌狠傍哭证舍砂豺德谜钓件孺烂济蛛旬抿毡颈辊火么灼沉弓涎腮抗被蘑阶拆严顺怔捉挤商钠威狐碉捉庞眠胆史柒诬拘王篮低该槛屋乓兔练乙之毯绪失锁梭狈耗乞艘幢怪韵飘贸阂巷曝樊碌协四贵羌郝凶爬狸原究疽俏睡炒诉啡牢听民饯怨噎苦咨灵衰檄壹瞥帅吓融杜鼎惹沪暇廓适逮遁析篆珊扇良逗貉使帧镍癣蜜和替色斥原柔龋昔莱住右馋屡锚梅戌谅盈启峡诽粳欲渗痕能蔽玩理桓伞高简汗地