初治APL临床路径-科室201198

血液内科初治APL治疗临床路径表单第1页共12页初治APL临床路径一、初治APL临床路径标准住院流程（一）标准住院日为40天内。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码，行诱导分化治疗。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；（3）胸片、心电图、腹部B超、眼底检查。2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。3.骨髓检查：形态学；过氧化物酶染色、碱性磷酸酶染色、特异性及非特异性酯酶染色、糖原染色。4.免疫分型：CD3、CD5、CD33、MPO、CD13、CD14、CD15、HLA-DR、CD11b、CD79a、CD22、CD19、CD20。5.细胞遗传学：核型分析（t（15；17）及其变异型），FISH(必要时)。6.白血病相关基因（PML/RAR及其变异型）。（四）化疗前准备。1.建议对发热患者立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.对于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板；若存在弥散性血管内凝血(DIC)倾向时，当PLT﹤50×109/L即应输注单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。3.对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原﹤1.5g/L时，输注新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。（五）化疗开始于诊断第1天。（六）化疗方案。1.诱导治疗：可选用下列方案之一进行治疗（1）ATRA方案:ATRA25-45mg/m2/d×28-40d。血液内科初治APL治疗临床路径表单第2页共12页（2）ATRA+DA方案：ATRA25-45mg/m2/d×28-40d，DNR在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mg/m2，至少拆分为3天给予，Ara-C100-200mg/m2/d×7d。（3）ATRA+ATO方案：ATRA25-45mg/m2/d×28-40d，ATO10mg/d×28-35d，可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。（七）治疗后30天内必须复查的检查项目。1.血常规、肝肾功能、电解质。2.脏器功能评估。3.骨髓检查。4.微小残留病变检测（有条件时）。（八）化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、治疗诱导分化综合征(地塞米松)、抑酸剂等。3.成分输血:适用于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×109/L或有活动性出血患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板；若存在DIC倾向则PLT﹤50×109/L即应输注血小板。有心功能不全者可适当放宽输血指征。4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg/kg/d。（九）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1.治疗过程中出现感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。2.诱导分化治疗40天未达完全缓解者退出本路径。3.若腰穿后脑脊液检查显示存在白血病神经系统侵犯，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。血液内科初治APL治疗临床路径表单第3页共12页二、初治APL临床路径表单适用对象：第一诊断为初治急性早幼粒细胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）行诱导缓解治疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日40天内时间住院第1-3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成首次病程记录□入院记录□开化验单，完成入院检查□上级医师查房与化疗前评估□根据血象及凝血功能决定是否成分输血及输注血浆□确定治疗方案和日期□向家属告知病重并签署病重通知书□患者家属签署相关知情同意书□根据检查结果进一步明确诊断□病情评估表重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□护理级别：□特级□一级□二级□饮食□普食□流质饮食□半流食□糖尿病饮食□测血压□bid□q4h□q6h□q2h□吸氧□□卧床休息□留陪人□绝对卧床□ATRA20mg□bid□tid□ATO10mgivdripqd□羟基脲□0.5bid□1.0bid□1.0tid□别嘌呤醇0.1tid□肝脏、心脏功能保护□还原型谷胱甘肽1.8~2.7ivdripqd□硫普罗宁0.2ivdripqd□异甘草酸镁150mgivdripqd□左卡尼汀2.0ivdripqd必要时选：□病重□补液治疗□NaHCO2□125mlivdripqd□250mlivdripqd□5%GS500mlivdripqd□抗凝治疗□低分子肝素钠□5000uIHqd□5000uIHq12h□酚磺乙胺3.0qd□VitK30mgqd□VitC3.0qd□氨甲苯酸0.6qd□抗菌药物□头孢菌素类：二代头孢：□头孢美唑2.0givdripbid□头孢尼西1.0ivdripbid□头孢西丁2.0ivdripbid□头孢替安2.0ivdripbid三代头孢：□头孢哌酮他唑巴坦2.0ivdripbid□头孢曲松1.0ivdripbid□头孢噻肟1.0ivdripbid四代头孢：□头孢匹罗1.0ivdripbid□头孢吡肟1.0ivdripbid□内酰胺酶+抑制剂类：哌拉西林他唑巴坦4.5ivdrip□q12h□q8h阿莫西林舒巴坦1.5-3.0ivdrip□q12h□q8h血液内科初治APL治疗临床路径表单第4页共12页□碳青霉烯类：亚胺培南1.0ivdrip□q12h□q8h美罗培南1.0ivdrip□q12h□q8h比阿培南0.3ivdrip□q12h□阿奇霉素0.5ivdripqd□糖肽类及其他类：□利奈唑胺0.6ivdripbid替考拉宁0.2ivdrip□q12h□q8h□万古霉素1.0ivdripq12h□喹诺酮类（18岁以下禁用）：□左氧氟沙星0.6ivdripqd□抗霉菌药物：□氟康唑400mgivdripst（首剂）□氟康唑200mgivdripqd□伏立康唑0.4givdripq12h（首剂）□伏立康唑0.2givdripq12h□抗病毒药物：□阿昔洛韦0.5ivdripq8h□奥司他韦75mgivdripbid□更昔洛韦0.5ivdripq12h临时医嘱：□血常规□尿常规□大便常规+潜血□肝肾糖脂生化□血型、凝血功能、输血前检查□胸片、心电图、腹部B超□骨穿、骨髓细胞学、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测必要时选：□静脉插管术□胸腹部CT□病原微生物培养□输血：□红细胞悬液2Uivdripst□血小板悬液1个治疗量st□血浆400mlivdripst□血浆200mlivdripst□冷沉淀160Uivdripst□相关科室会诊护理与健康教育□介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。□告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。□进行入院护理评估，并记录。□静脉取血。□护送患者到相关科室检查，如B超、CT等。□告知患者穿刺注意事项。□静脉插管术□监测生命体征□保持呼吸道通畅□注意并发症的护理□加强营养和饮食护理□健康教育：□向患者及家属进行宣教。□掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名血液内科初治APL治疗临床路径表单第5页共12页时间住院第4天住院第5-11天主要诊疗工作□上级医师查房□血常规□凝血系列□成分输血□相关科室会诊□主管医师完成上级医师查房记录等病历书写□上级医师查房□根据血常规变化制定化疗方案□患者家属签署化疗知情同意书□化疗□常规、凝血功能□主管医师完成病程记录重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□护理级别：□一级□二级□饮食：□普食□流食□糖尿病半流食□留陪人□吸氧□测血压□bid□q4h□q6h□卧床休息□绝对卧床□病重□ATRA20mg□bid□tid□ATO10mgivdripqd□羟基脲□0.5tid□1.0bid□1.0tid□保护肝脏、心脏功能□还原型谷胱甘肽2.7ivdirpqd□硫普罗宁0.2ivdirpqd□甘草酸镁150mgivdirpqd□左卡尼汀2.0ivdripqd必要时选：□抗菌药物□补液治疗□NaHCO2□125ml静滴qd□250ml静滴qd□5%GS500ml静滴qd□抗凝治疗□低分子肝素钠□5000uIHqd□5000uIHq12h□酚磺乙胺3.0qd□VitK30mgqd□VitC3.0qd□氨甲苯酸0.6qd□相关科室会诊长期医嘱：□内科护理常规□护理级别：□一级□二级□饮食：□普食□流食□糖尿病半流食□留陪人□吸氧□测血压□bid□q4h□q6h□卧床休息□绝对卧床□病重□化疗DNR在ATRA治疗后第4天开始□ATRA20mgbid□28d□40d□DNR60mgivqd□3d□Ara-C200mg静滴qd□7d□ATRA联合三氧化二砷（ATO）：□ATRA20mgbid□21d□28d□ATO10mg静滴qd□28d□羟基脲□0.5tid□1.0bid□重要脏器功能保护：止吐、保肝□格拉司琼3mg静滴qd□托烷司琼5mg静滴qd□昂丹司琼8mgivqd□左卡尼汀2.0静滴qd□还原型谷胱甘肽2.7静滴qd□硫普罗宁0.2静滴qd□甘草酸镁150mg静滴qd□地塞米松(治疗诱导分化综合征)□Dex10mgivdripqd□3d□5d必要时选：□补液治疗□NaHCO2□125ml静滴qd□250ml静滴qd□5%GS500ml静滴qd□抗凝治疗□低分子肝素钠□5000uIHqd□5000uIHq12h□酚磺乙胺3.0qd□VitK30mgqd□VitC3.0qd□氨甲苯酸0.6qd□相关科室会诊血液内科初治APL治疗临床路径表单第6页共12页临时医嘱：□血常规□出凝血、3P试验、D-D二聚体必要时选：□输血：□红细胞悬液2Uivdripst□血小板悬液1个治疗量st□血浆400mlivdripst□血浆200mlivdripst□冷沉淀160Uivdripst□心电监护临时医嘱：□输血：□红细胞悬液2Uivdripst□血小板悬液1个治疗量st□血浆400mlivdripst□血浆200mlivdripst□冷沉淀160Uivdripst□肝肾功能、电解质、凝血功能□隔天复查血常规必要时选：□每天复查血常规□心电监护□影像学检查□血培养（高热时T≥38.5℃）□病原微生物培养□静脉插管维护、换药主要护理工作□宣教（血液病知识）□观察患者病情变化□心理与生活护理□化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录□无□有，原因：填写第10页1.2．□无□有，原因：填写第10页1.2．护士签名医师签名血液内科初治APL治疗临床路径表单第7页共12页时间住院第12-21天主要诊疗工作□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成病历书写□隔日血常规□凝血功能、肝肾功能、电解质□注意观察体温、血压、体重等□成分输血、抗感染等支持治疗□造血生长因子□相关科室会诊□病重时再次病情评估重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□洁净饮食□护理级别□一级□房间紫外线消毒□坐浴□漱口□护理口腔□重要脏器功能保护：保肝、抑酸等□还原型谷胱甘肽