初治涂阳肺结核患者耐药状况分析

初治涂阳肺结核患者耐药状况分析[摘要]目的了解自贡市初治涂阳肺结核患者结核分枝杆菌的耐药情况及其影响因素，为制定耐药结核的防治对策提供依据。方法对初治涂阳患者痰培养阳性并经鉴定的200株结核分枝杆菌采用WHO/IUATLD耐药检测指定的比例法对4种抗结核药物(INH、SM、RFP和EMB)进行耐药性测定。结果200株结核分枝杆菌的初始耐药率为16.00%(32/200),耐多药率为5.5%(11/200),4种抗结核药物的耐药率顺位为INH(10.50%，21/200)、SM(9.50%，19/200)、RFP(6.50%，13/200)、EMB(3.00%，6/200);耐1药的16例（50.00%，16/32），耐2药9例（41.00%，9/32），耐3～4药7例（21.87%，7/32）。以男性患者居多，患病高峰年龄主要集中在40～70岁的中老年患者。结论自贡市结核病耐药率仍然处于相对较高水平，肺结核患者耐药状况，耐药类别与频率的确定，有利于对结防工作成效的评估，也为严格实施DOTS策略，制定和采取针对性的措施。耐药结核病，尤其是耐多药结核病的存在已对全球结核病的控制构成了严重的威胁[1]，同样耐药也已成为我国结核病控制起主要限制性作用的因素。原发耐药率监测是结核病流行病学监测和结核病控制监测的一项重要内容[2]，为了解自贡市初治涂阳肺结核患者结核分枝杆菌的耐药情况及其影响因素，对初治菌阳患者耐药性进行监测，以期掌握本地区结核病的耐药趋势，对现行结核病的控制策略与规划进行评价的同时，为制定或改进结核病的控制对策提供依据。自贡市结核病防治所及市属区县结核病门诊网点于2010-2011年对就诊的200例初治涂痰阳性患者进行结核病耐药性监测，现将结果统计分析如下。1材料与方法1.1病例来源2010-04/2011-08在我所及市属区县结核病门诊网点经诊断、痰标本涂片阳性、自述未经结核病治疗的初治涂阳肺结核患者共计200例,作为本次耐药结核病检测对象。1.2方法对上述患者开始服药时的痰标本涂片、培养和菌种鉴定：按照中国防痨协会《结核病诊断实验室检验规程》[4]进行，基础培养基为无淀粉改良罗氏培养基。药敏试验:采用WHO/IUATLD耐药检测指定的比例法,含药培养基药物浓度为异烟肼(Isoniazide,INH,H)0.2µg/ml，链霉素(Streptomycin,SM,S)4µg/ml,利福平(Rifampicin,RFP,R)40µg/ml，乙胺丁醇(Ethambutol,EMB,E)2µg/ml。1.3耐药标准：试验管(含药培养基)菌落数/对照数(不含药培养基)菌落数≥1%为耐药,耐药患者中至少同时对INH和RFP耐药为耐多药。1.4统计分析应用Excel2003及SPSS11.5统计软件对数据进行整理和统计分析。1.5质量控制涂片镜检的质量保证按常规方案执行。分离培养通过对已知阳性和阴性标本进行质控，污染率低于5%，涂阳培阴率低于10%。药敏试验以结核分枝杆菌参考菌株（H37Rv敏感株）10-3mg检测含药培养基的质量。2结果200例初治涂阳肺结核患者菌株，鉴定结果均为结核分枝杆菌。其中，敏感株168株（84.00%，168/200），耐药菌株32株，总耐药率为16.00%（32/200），耐多药率为5.50%(11/200)。4种抗结核药物的耐药率顺位为INH(10.50%，21/200)、SM(9.50%，19/200)、RFP(6.50%，13/200)、EMB(3.00%，6/200)；32株耐药菌株中，耐1药的16例（50.00%，16/32），耐2药9例（28.13.%，9/32），耐3～4药7例（21.87%，7/32）（表1）。3.讨论200例初治涂阳肺结核患者耐药情况监测结果表明；对4类药物（H,R,S,E,）敏感者168例（84.5%）。168例初治涂阳肺结核患者对一线抗结核药物敏感，敏感率近于上海81.8%[3]。该类肺结核患者发现率较高，可认为是由于通过DOTS策略的宣传、实施，群众对结核病防治工作的认知有了提高，有利于对肺结核患者的筛查、发现。对于该类患者适时地进行规范性治疗与管理，取得根治或防止获得性耐药患者的发生，具有一定的实际意义。抗结核药物的耐药类别及频率依次顺位分别为INH＞SM＞RFP＞EM，耐药类型以异烟肼（INH）、链霉素（SM）为主，此与国内报道［6，7］基本一致。可能与20世纪80年代中期以前肺结核化疗用药以H、S为主或亦用作其他一般细菌治疗有关[7]。我市肺结核患者初始耐药率为16.00%，接近于2000年全国结核病流行病学抽样调查初始耐药率（18.6%）[4]及山东、浙江、广东、湖北（17.6%、14.8%、18.0%、17.5%）[5]水平。低于四川省初治患者平均耐药率26.09%[6]，但与国内一些城市（上海14.5%等）比较认为仍处于偏高水平。新发耐药结核患者中，耐1药的16例（50.00%，16/32），,该类初治患者中可认为是由于耐药菌株近期传播感染所致的原发性耐药结核。另外耐2药9例（28.13.%，9/32）结核患者为未能确认以往接受过抗结核治疗者，为初始耐药结核。新发耐药和初始耐药结核水平较高提示耐药菌株的近期传播可能较为严重,传染源未得到有效控制,要阐明这一假设需要以人群为基础的分子流行病学研究,分析其传播链及传播规律[11]。耐多药率为5.50%(11/200)，明显高于上海2007年结果（3.9%，30/764），略低于2000年全国结核病流行病学抽样调查初始耐多药率7.6%，初始耐多药病例的存在，特别是耐三药和耐四药患者的出现，面临的不仅是难以治愈的耐药结核病患者,更为重要的是他们将成为严重的耐药结核的传染源。此次监测病例中，男性明显高于女性，但就其耐药率分别为16.16%（27/167）、15.15%（5/33）来看之间并无性别差异，感染机遇均等。发病高峰年龄及耐药病例分布来看，多数集中于中老年人（58.50%，117/200）。占总耐药人数的87.50%（28/32），耐多药患者主要集中于40-60年龄范围（8/11），此与石家庄市20～39岁（2010年），武汉市24～44岁（2003年）等地区报导的高峰年龄分布于青壮年具有明显差异，此特点提示该类初治患者，特别是高年龄组中，既可能存在着新发耐药患者和部分具有结核感染史的非原发性患者，因此对于此类患者，可以认为他们中与曾有过不规范治疗结核病的经历或感染耐药菌株有关。年龄组中〈20岁者3例对四类抗结核药物敏感，患者无凝系原发病例但是否可以认为其感染菌株药物敏感性即能反映近期耐药流行趋势，与其他同类患者感染菌株间是否同源，与耐药患者菌株间基因型的差别及其基因型的地域性特征都有待进一步认识。综上所述，就本次耐药监测结果表明我市结核病总耐药率或耐多药率与国内其他城市比较，仍然处于相对偏高的水平，结核病的防治形势依然严峻。在基本掌握本市初治耐药情况及耐药类别的基础上，为进一步例行化开展耐药性监测有了比对基线，获得的敏感菌株与耐药菌株为开展结核分枝杆菌基因分型研究提供了丰富的资源。在追踪传染源、监测结核病的传播、鉴别内源性复发和外源性再感染、评估防控措施的效果等方面创造了条件。也为开展以人群为基础的分子流行病学研究，以分析其传播链及传播途径提供了技术支撑。同时也为强化DOTS策略的实施，做好结核病的防治工作，在加强结核病专业机构网络建设的同时与社区医疗卫生服务机构的合作，对不同类型耐药病例实施规范化管理与治疗，防止获得性耐药病例的发生提供指导性依据。与此同时也应注意到对低年龄、青少年或幼儿结核病耐药性监测，获取其原发耐药率，为分析当前流行菌株耐药态势，提供依据，同时也可为耐药监测所获取的流行病学横断面资料提供重要补充。