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1南大脊柱外科见习教案课程名称：脊柱脊柱外科学见习课本课内容：脊柱脊柱外科见习内容授课对象：临床系七年制本科学生见习时间：2—4学时授课教师：田融李会明第一部分脊柱外科见习要求一、教学目的通过临床见习阶段的学习使学生对脊柱外科临床专业课程的研究内容、学习方法有了初步的认识，对脊柱外科常见疾病的范畴、病因、临床表现、诊断和治疗要点有了初步了解，对于今后的临床理论课更能深刻理解，提高脊柱外科理2论课学习兴趣，使学员在理论学习中不觉得枯燥、抽象和乏味。脊柱外科见习过程就是一个理论与实践相结合的唯物主义的认识过程，也是医学生培养的必经之路。同时，在脊柱外科见习过程中能进一步培养学员树立以人为本，尊重病人，爱护病人的医德观念和救死扶伤的工作态度和精神。二、教学内容1.普通脊柱外科常见疾病：腰椎间盘突出症、颈椎病脊髓型等。2.熟悉脊柱外科常见症状：麻木、无力、放射性疼痛的各种病因和临床表现、问诊要点。掌握脊柱外科脊柱与脊神经的查体。3.了解腰椎间盘突出症，颈椎病脊髓型影像检查方法。4.了解腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型的临床治疗方法。三、教学重点根据见习大纲的要求，本节段见习的重点是熟悉脊柱外科常见疾病如腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型的临床表现，诊断要点，手术方法及术后并发症。使学生在短暂的见习时期能够初步了解脊柱外科常见疾病如腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型的发病机制，熟悉其临床表现，掌握这些疾病的脊柱外科治疗手段，首先对上述疾病的临床表现具有深刻的感性认识，才能在以后的理论学习中进一步加深理解。四、教学难点本节段见习的难点是对腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型手术指征的把握，以及脊柱外科常见手术如腰椎间盘切除术、颈前路颈椎间盘切除术、颈后路椎板减压术的术后合并症和并发症的处理。这些知识需要在今后的理论学习和实习阶段进一步加深理解。由于学员尚处在见习阶段，一些专业课程没有学完，更缺乏实践经验，所以对一些并发症的发生难于理解，因此还需要在带教中结合以前学生学过的基础理论知识如解剖学，病理学予以讲授，还要准备学员提出的各种问题，本次带教学员系七年制学员基础理论知识较好，因此给带教提出更高要求，为此需要做好充分准备。五、教学方式以教学查房和临床技能操作观摩的形式增强感性认识，教师讲解与多媒体相3结合为学生加深知识的理解，以课堂讨论形式启发学习的积极性和主动性。六、教学特点1.科主任或学科带头人进行专题讲座。2.带教老师全程进行讲解和辅导并组织讨论。3.安排典型病例进行讲解，使理论与实际相结合第二部分专题讲座一．腰椎间盘突出症（一）教学重点本节课教学的重点有两个：①腰椎的解剖生理概要；②腰椎间盘突出症的临床表现与诊断。熟悉腰椎的解剖生理概要是理解掌握腰椎间盘突出症发生的病理生理改变的基础，也是掌握腰椎间盘突出症等腰椎常见疾病诊断和治疗的前提。而腰椎间盘突出症作为脊柱外科常见病，掌握其临床表现与诊断具有极大的临床应用价值。在教材内容的基础上通过对典型的腰椎间盘突出症的病例的分析，使学生对抽象的概念有更直观的认识，能较好的理解该问题。（二）教学难点本节课教学的难点是腰椎间盘突出症的诊断和治疗，腰椎间盘突出症的临床诊断和治疗是本节课教学的重点，对其临床特征的理解有助于充分理解腰椎间盘突出症的诊断思路和治疗原则，有助于更为透彻的把握手术指征。理论联系临床实际才能够使学生更好的记忆相关知识，而书本的知识往往是高度概括性和抽象性，所以对于每一条特征的讲解，除了对教材上知识的详尽讲述外，还特别举临床实例加以说明，帮助学生更深刻的理解急性腰椎间盘突出症的诊断和治疗。（三）教学进程（45分钟）1.腰椎间盘突出症的概述：（5分钟）早在1764年Contugno曾描述过腰椎间盘脱出症的综合症状。1857年Virchow报告一例,1896年Kocher发现因外伤所致的一例腰椎间盘脱出症。1928-1929年Schmorl等腰椎间盘退性形变与腰椎间盘突出有关。1934年Mixter,Barr报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功,并取得良好的效果。其4后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术,并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。目前本症已被国内外学者所公认,并认为本症与95%的坐骨神经痛,和50%的腰腿痛有着密切的关系,并可引起继发性腰椎管狭窄。腰椎间盘突出,医学全名应该是“腰椎间盘突出症”,其英文名Lumbardischerniation。2.腰椎的解剖：（10分钟）(1)腰椎的生理弯曲：脊柱的四个生理弯曲，在腰骶段为腰椎生理前凸与骶椎生理后凸交界处，易于发生急慢性损伤与退行性改变。(2)腰椎脊柱的解剖：由腰椎间盘、关节突关节、脊柱韧带以及腰背部肌肉组成。(3)椎间盘的构成：椎间盘由上、下软骨终板，髓核与四周的纤维环组成。(4)腰椎椎间盘内部压力的变化：不同体位的椎间盘内部压力变化(5)腰椎椎管内神经：腰椎管内为马尾神经，病变刺激神经可以引起腰痛及下肢放射痛3.腰椎间盘突出症的临床表现与诊断（重点掌握，PPT结合板书）（25分钟）用典型的腰椎间盘突出症的临床病例引出本次课的主题---腰椎间盘突出症的诊断及治疗，以引起学生的注意力，并调动学习的积极性。(1)病因：椎间盘的退行性改变是基本因素各种椎间盘损伤遗传因素妊娠(2)腰椎间盘突出症分型：○1、椎间盘正常椎间盘无退变,所有椎间盘组织均在椎间盘内。○2、椎间盘膨出(bulging)椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围小于3mm。○3、椎间盘突出(protruded)椎间盘组织局限性移位超过椎间隙大于3mm，不伴有纤维环破裂。○4、椎间盘脱出(extruded)移位椎间盘组织的直径大于基底连续部,伴有腰椎间盘纤维环破裂。5(3)临床表现和诊断：○1、临床症状：腰痛、下肢放射痛、坐骨神经痛、马尾综合症○2、临床体征：腰椎侧凸：主弯在下腰部,前屈时更为明显.侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。髓核突出位于神经根内前方,脊柱向患侧弯,如向健侧的弯则疼痛加剧；髓核突出位于神经根外前方,脊柱向健侧弯,如向患侧的弯则疼痛加剧腰椎活动受限：髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失.脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。腰部压痛及骶棘肌痉挛：触诊可及病变处棘突间压痛，腰部骶棘肌痉挛。直腿抬高试验及加强实验：由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比。患侧抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。神经系统表现：腰3-4突出(腰4神经根受压)时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时,小腿前外侧足背感觉减退,伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。○3、特殊检查X光片、CT、MR肌电图检查对腰椎间盘突出症的诊断，仔细询问病史和体格检查最为重要，特殊影像学检查是辅助方法。有典型的腰痛及下肢放射痛，查体有典型的体征和腰椎影像学检查支持即可诊断。4、腰椎间盘突出症的治疗：(1)、非手术治疗卧硬板床，理疗和按摩。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按6抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。(2)、手术治疗手术适应证为：非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰椎管狭窄症者。手术一般只显露一个椎间隙，合并腰椎管狭窄者，除作椎间盘髓核摘除术外，应充分的减压。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术，不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动，功能恢复较快，2～3月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。5.见习讨论（5分钟）腰椎间盘突出症的诊断与治疗是本次教学的重点，为了更好的理解腰椎间盘突出症的临床特征，特别为学生设立了课堂讨论。请问，如何诊断腰椎间盘突出症？参考教材1吴阶平裘法祖黄家驷外科学人民卫生出版社2、王学谦娄思权等译创伤骨科学天津科技翻译出版有限公司3、胥少汀葛宝丰徐印钦实用骨科学（第三版）人民军医出版社课后作业1.简述腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断。2.简述腰椎间盘突出症临床表现。7二.脊髓型颈椎病(一）见习教学重点本节课教学的重点有两个：①颈椎的解剖生理概要；②脊髓型颈椎病的临床表现与诊断。熟悉颈椎的解剖生理概要是理解掌握脊髓型颈椎病发生的病理生理改变的基础，也是掌握脊髓型颈椎病诊断和治疗的前提。而脊髓型颈椎病作为脊柱外科常见病，掌握其临床表现与诊断具有极大的临床应用价值。在教材内容的基础上通过对典型的脊髓型颈椎病的病例的分析，使学生对抽象的概念有更直观的认识，能较好的理解该问题。（二）见习教学难点本节课教学的难点是颈椎的解剖生理概要以及临床表现。解剖生理概要是本节课教学的重点，也是理解脊髓型颈椎病脊柱外科治疗相关知识的前提，如何让学生熟练的掌握枯燥的解剖生理知识是本次教学的难点之一。此外，脊髓型颈椎病的临床表现这是本次教学的重点，也是本次教学中的难点，通过课堂讨论的形式让学生更深刻的理解脊髓型颈椎病脊柱外科治疗的相关知识。（三）教学进程（45分钟）1、脊髓型颈椎病的概述脊髓型颈椎病：（CervicalSpondyloticMyelopathyCSM）颈椎间盘突出、韧带肥厚骨化或者其他原因造成颈椎椎管狭窄，脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍者。2、颈椎解剖生理概要（15分钟）(1)颈椎的解剖：颈椎，英文名为：cervicalvertebra。颈椎位于头以下、胸椎以上的部位。颈椎共有七块颈椎骨组成，除第一颈椎和第二颈椎外，其他颈椎之间都夹有一个椎间盘，加上第七颈椎和第一胸椎之间的椎间盘，颈椎共有6个椎间盘。每个颈椎都由椎体和椎弓两部分组成。椎体呈椭圆形的柱状体，与椎体相连的是椎弓，二者共同形成椎孔。所有的椎孔相连就构成了椎管，脊髓就容纳其中。颈椎又是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高、负重较大的节段。第一节颈椎的特点第一颈椎又叫寰椎，它没有椎体和棘突，由前后弓和侧块组成。前弓较8短，其后（内）面中部有关节面与第二颈椎的齿状突构成寰齿关节；前面中部有前结节，是两侧颈长肌的附着处。后弓较长，其后方有一结节而无棘突；此后结节突向上、后方，是两侧头小直肌的附着处。后弓上面两侧近侧块部各有一沟，称椎动脉沟；椎动脉上行出横突孔，绕过侧块，跨过此沟，再穿通环枕后膜，经枕骨大孔而进入颅腔。侧块上方有椭圆形凹陷的关节面，朝向内、前、上方，与枕骨髁构成寰枕关节；侧块下方有较平坦的关节面，朝向前、下、稍内方，与第二颈椎的上关节面构成寰枢关节。侧块的外方有横突，能作为寰椎旋转运动的支点，比其他颈椎的横突既长且大。第二节颈椎的特点第二颈椎又叫枢椎。它和一般的颈椎相似，但椎体上方有齿状的隆突称为齿突，此齿突可视为寰椎的椎体。齿突根部的后方，有寰横韧带，但此韧带较细小；齿突前面有一关节面与寰椎前弓构成寰齿关节。上关节面位于椎体和椎根连结处上方的粗大稍出的骨块上，朝向上、后、稍外方，与寰椎的下关节面构成寰枢关节；第二颈脊神经位于该关节的后方，与下位颈脊神经和椎间关节的位置关系不同。枢椎的椎板较厚，其棘突较其下位者长而粗大，在X线相上看到上部颈椎有最大棘突者即为第二颈椎。枢椎的横突较小，方向朝下，只具有一个明显的后结节。第七节颈椎的特点第七颈椎除了它伸向后方的棘突很长外，其余的结构和普通颈