初级护师儿科精要4

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第四章营养性疾病患儿的护理四、营养性疾病患儿的护理1.营养不良(1)病因及发病机制(2)临床表现(3)辅助检查(4)治疗要点(5)护理措施2.小儿肥胖症(1)病因及发病机制(2)临床表现(3)辅助检查(4)治疗要点(5)护理措施3.维生素D缺乏性佝偻病(1)病因及发病机制(2)临床表现(3)辅助检查(4)治疗要点(5)护理措施4.维生素D缺乏性手足搐搦症(1)病因及发病机制(2)临床表现(3)辅助检查(4)治疗要点(5)护理措施第一节营养不良营养不良是指因缺乏热量和(或)蛋白质引起的一种营养缺乏症,多见于3岁以下的婴幼儿。临床表现为体重减轻、皮下脂肪减少或消失、皮下水肿,常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。(一)病因1.长期摄入不足2.消化吸收障碍3.需要量增多4.消耗量过大(二)发病机制由于长期能量供应不足,导致自身组织消耗。糖原不足或消耗过多致低血糖;脂肪消耗致血清胆固醇下降、脂肪肝;蛋白质供给不足或消耗致血清蛋白下降,低蛋白水肿;由于全身总液量增多致细胞外液呈低渗状态。同时还发生各组织器官,如消化、循环、泌尿、免疫及中枢神经系统的功能低下。(三)临床表现营养不良的早期表现为体重不增,以后体内脂肪逐渐消失,体重减轻,久之身长也会低于正常,出现身材矮小。皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢,最后是面部,表现额部出现皱折。营养不良患儿常因缺乏蛋白质及造血物质并发营养性贫血,因多种维生素缺乏而并发干眼症、口腔炎、末梢神经炎,还可出现皮肤黏膜的出血点、牙龈水肿、鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。营养不良程度Ⅰ度(轻)Ⅱ度(中)Ⅲ度(重)体重低于正常均值15%~25%25%~40%40%以上腹部皮褶厚度0.4~0.8cm<0.4cm消失身高(长)正常低于正常明显低于正常,常低于P3(均数减3个标准差)续表营养不良程度Ⅰ度(轻)Ⅱ度(中)Ⅲ度(重)消瘦不明显明显皮包骨样皮肤干燥干燥、苍白苍白、干皱,无弹性可出现瘀点肌张力正常明显降低、肌肉松弛肌张力低下、肌肉萎缩精神状态正常烦躁不安委靡,反应低下,抑制与烦躁交替(五)治疗原则尽早发现,早期治疗,采取综合性治疗措施,包括调整饮食以及补充营养物质;去除病因,治疗原发病;控制继发感染;促进消化和改善代谢功能;治疗并发症。(六)护理措施饮食管理原则为循序渐进,逐渐补充。根据营养不良的程度、消化功能来调整饮食的量及种类。(1)对于轻度营养不良患儿,在基本维持原膳食的基础上,较早添加富含蛋白质和热量较高的食物。开始每日可供给热量250~330kJ/kg(60~80kcal/kg),以后逐渐递增。(2)对于中、重度营养不良患儿,热能和营养物质的供给,应由低到高,逐渐增加。供给热量从每日165~230kJ/kg(40~55kcal/kg)开始,逐步增加;若消化吸收能力较好,可逐渐增加到每日500~727kJ/kg(120~170kcal/kg),并按实际体重计算所需热能。待体重恢复,可供给正常生理需要量。选择食物的原则:一是适合患儿的消化能力,轻度营养不良患儿,可从牛奶开始,逐渐过渡到带有肉末的辅食。中、重度营养不良患儿则可先给稀释奶或脱脂奶,再给全奶,然后才能给肉末的辅食。二要符合营养需要,即高蛋白、高能量、高维生素的饮食,还要根据情况适当补充铁剂。观察病情密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。(1)患儿早晨容易出现低血糖,表现出汗、肢冷、脉弱、血压下降等休克表现,也可有呼吸暂停,出现此种情况,需立即静脉注射25%的葡萄糖溶液进行抢救;对维生素A缺乏引起的眼干燥症者,可用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏,同时口服或注射维生素A制剂;腹泻、呕吐的患儿易引起酸中毒,发现病情变化应及时报告,并做好抢救准备。(2)治疗及护理开始后应每日记录进食情况及对食物的耐受情况,定期测量体重,身高及皮下脂肪的厚度,以判断治疗效果。第二节小儿肥胖症肥胖症是指长期能量摄入超过人体的消耗,导致体内脂肪蓄积过多,体重超过一定范围的营养障碍性疾病。体重超过同性别、同身高(长)小儿正常标准的20%以上者即为诊断。肥胖不仅影响小儿的健康,还成为成人肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病、胆石病、痛风等疾病以及猝死的诱因,应引起社会和家庭的重视。(一)病因及发病机制1.营养素摄入过多如长期摄入淀粉类、高脂肪的食物过多,超过机体代谢需要,剩余热能转化为脂肪,积聚于体内。2.活动量过少缺乏适当的活动和体育锻炼也是发生肥胖症的重要因素。因体力活动量过少,导致热能消耗减少,相对剩余热能转化为体脂蓄积。因患病需要减少活动的儿童也容易引起肥胖。肥胖儿童大多不喜爱运动从而形成恶性循环。3.遗传因素对双生子的研究表明,肥胖具有高度遗传性,肥胖双亲的后代也常常肥胖。目前认为肥胖与多基因遗传有关。4.其他疾病、进食过快、精神创伤、心理因素等均可引起小儿肥胖。(二)临床表现儿童肥胖症分为3度。以同性别、同身高(长)正常小儿体重均值为标准,体重超过20%~29%者为轻度肥胖;超过30%~49%者为中度肥胖;超过50%者为重度肥胖。肥胖可发生于任何年龄,最常见于婴儿期、5~6岁和青春期3个年龄阶段。严重肥胖者可因脂肪过度堆积,导致肺通气不良,引起低氧血症、红细胞增多、发绀,严重时心脏扩大、心力衰竭甚至死亡,称肥胖-换氧不良综合征。患儿体格生长发育往往较正常儿童迅速。骨龄、智力、性发育正常或较早。患儿因体态肥胖,不爱活动,常出现自卑、胆怯、孤独等心理上的障碍。(三)治疗原则采取控制饮食,加强运动,消除心理障碍,配合药物治疗的综合措施。(四)护理措施1.饮食疗法为了达到减轻体重的目的,患儿每日摄入的热量必须低于机体消耗的总热量,同时必须满足小儿的基本营养及生长发育需要,以免影响其正常的生长发育。(1)每日食物供能总量的减少量,依患儿年龄及其肥胖程度而定。严重肥胖者,可按理想体重所需热能减少30%或更多。肥胖患儿多采用低脂肪、低糖类和高蛋白食谱,其中蛋白质供能占30%~35%,脂肪供能占20%~25%,糖类供能占40%~45%。青春期生长发育迅速,蛋白质供能可提高至50%~60%。(2)培养良好的饮食习惯,提倡少量多餐,杜绝过饱,鼓励患儿选择体积大、饱腹感明显而热能低的蔬菜类食品,如萝卜、青菜、黄瓜、番茄等,食品应以蔬菜、水果、米饭、面食为主,加适量的蛋白质如瘦肉、鱼、禽蛋、豆类及其制品,同时注意补充维生素及矿物质。2.运动疗法是减轻肥胖者体重的重要手段。鼓励患儿选择喜欢和有效的易于坚持的运动。运动要循序渐进,持之以恒。以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则,如运动后出现疲惫不堪,心慌气促以及食欲大增,提示活动量过度。第三节维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病是由于体内维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱,导致的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下的婴幼儿,为我国儿科重点防治的四病之一。一、病因1.日光照射不足体内维生素D的主要来源为皮肤下7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成。2.维生素D摄入不足3.维生素D的需要量增加4.疾病与药物的影响二、发病机制血钙降低刺激甲状旁腺分泌增加,从而加速骨溶解,释放骨钙入血,以维持血钙正常或接近正常水平。但因甲状旁腺素(PTH)抑制肾小管对磷的重吸收而使尿磷排出增加,导致血磷降低、钙磷乘积降低(每分升血清钙磷含量的毫克数相乘值,即钙磷乘积,正常值>40),骨样组织钙化受阻,成骨细胞代偿性增生,局部骨样组织堆积,碱性磷酸酶增多,从而形成骨骼病变和佝偻病的症状体征以及血液生化改变。三、临床表现(一)初期多数小儿出生3个月左右起病,主要表现为神经、精神症状,如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温季节无关的多汗,尤其头部多汗而刺激头皮,致婴儿常摇头擦枕,出现枕秃。此期常无明显骨骼改变,X线检查可正常或临时钙化带稍模糊;血生化检查血钙浓度正常或稍低,血磷浓度降低,碱性磷酸酶正常或增高。若未经适当治疗,可发展为极期。(二)极期除有上述症状外,主要表现为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓。1.骨骼改变(1)头部:3~6个月患儿可见颅骨软化,重者可出现乒乓球样的感觉;7~8个月患儿可有方颅或鞍形颅;前囟增宽及闭合延迟,出牙延迟、牙釉质缺乏并易患龋齿。(2)胸部:胸廓畸形多见于1岁左右小儿。胸部骨骼出现肋骨串珠,以第7~10肋最明显;膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟;胸骨突出,呈鸡胸或漏斗胸,影响呼吸功能。(3)四肢:6个月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起,称佝偻病手镯或脚镯;小儿开始行走后,由于骨质软化,因负重可出现下肢弯曲,形成”O”型腿或”X”型腿。常久坐位者可见脊柱后突或侧弯。2.运动功能发育迟缓患儿肌肉发育不良,肌张力低下,韧带松弛,表现为头颈软弱无力,坐、立、行等运动功能落后,腹肌张力低,腹部膨隆如蛙腹。3.神经、精神发育迟缓重症患儿脑发育受累,条件反射形成缓慢,患儿表情淡漠,语言发育迟缓,免疫功能低下,常伴发感染。(三)恢复期经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失,精神活泼,肌张力恢复。血清钙、磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降,约4~6周恢复正常。X线检查骨骺异常明显改善。(四)后遗症期多见于2岁以后小儿,临床症状消失,血生化及骨骼X线检查正常,仅遗留不同程度的骨骼畸形。四、治疗原则1.活动期合理喂养,多晒太阳;给予维生素D制剂,口服法:每日50~100μg(2000IU~4000IU)或1,25-(OH)2D30.5~2.0/μg,视临床和X线检查情况,4周后改预防量,每日400IU。注射法:用于重症和合并肺炎、腹泻、急性传染病以及无法口服者,一次肌内注射维生素D320万~30万IU,3个月后口服预防量。3个月以内小婴儿或有手足搐搦症病史的婴儿,在肌内注射维生素D前2~3日至注射后2~3周,口服钙剂,防止低钙抽搐。五、护理措施定期户外活动指导家长带小儿定期户外活动,直接接受阳光照射。活动时间由短到长,从数分钟增加至1小时以上。夏季气温太高,应避免太阳直射,可在荫凉处活动,尽量多暴露皮肤。冬季室内活动时开窗,让紫外线能够透过。加强体格锻炼对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动的方法矫正。如遗留胸廓畸形,可做俯卧位抬头展胸运动;下肢畸形可施行肌肉按摩,“O”型腿按摩外侧肌,“X”型腿按摩内侧肌,以增加肌张力,矫正畸形。对于行外科手术矫治者,指导家长正确使用矫形器具。健康教育给孕妇及患儿家长讲述有关疾病的预防、护理知识,宣传母乳喂养,及时添加富含维生素D、钙和蛋白质的食物;尽早开始户外活动和晒太阳;新生儿出生2周后每日给予维生素D400~800IU,不能坚持口服者,也可肌注维生素D310万~20万IU;对处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动,给予预防量维生素D和钙剂,并及时添加辅食。第四节维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏性手足搐搦症主要是由于维生素D缺乏,血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高,出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。多见于4个月~3岁的婴幼儿。(一)病因及发病机制诱发血钙降低的原因有:①春季开始,接触日光增多,或开始使用维生素D治疗时,骨脱钙减少,肠吸收钙相对不足,而骨骼已加速钙化,大量钙沉着于骨而致血钙暂时下降;②人工喂养儿使用含磷过高的奶制品,导致高血磷、低血钙症状。③当合并发热、感染、饥饿时,组织细胞分解释放磷,使血磷增加,抑制25-(0H)D转化为1,25-(0H)D2,致离子钙下降,可出现低钙抽搐;④血清钙离子水平还受pH值的影响,pH值增高离子钙降低,故合并酸中毒经纠酸治疗后,血pH上升,患儿出现低血钙抽搐。(二)临床表现典型的临床表现为惊厥、手足抽搐、喉痉挛发作,常伴有烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗等症状。1.惊厥惊厥发作多见于婴儿。表现为突然发生两眼上翻,面肌抽动,四肢抽动,神志不清。发作时间持续数秒至数分钟,发作时间持续久者可有发绀。发作停止后意识恢复,精神萎靡而入睡,醒后活泼如常。发作次数可数日1次至1日数次甚至数十次。一般不发热,发作轻时仅有短暂的眼球上蹿和面肌抽动,神志仍清。2.手足抽搐手足抽搐多见于较大的婴儿、幼儿和年长儿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