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第四章营养性疾病患儿的护理四、营养性疾病患儿的护理1.营养不良（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施2.小儿肥胖症（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施3.维生素D缺乏性佝偻病（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施4.维生素D缺乏性手足搐搦症（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施第一节营养不良营养不良是指因缺乏热量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。临床表现为体重减轻、皮下脂肪减少或消失、皮下水肿，常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。（一）病因1.长期摄入不足2.消化吸收障碍3.需要量增多4.消耗量过大（二）发病机制由于长期能量供应不足，导致自身组织消耗。糖原不足或消耗过多致低血糖；脂肪消耗致血清胆固醇下降、脂肪肝；蛋白质供给不足或消耗致血清蛋白下降，低蛋白水肿；由于全身总液量增多致细胞外液呈低渗状态。同时还发生各组织器官，如消化、循环、泌尿、免疫及中枢神经系统的功能低下。（三）临床表现营养不良的早期表现为体重不增，以后体内脂肪逐渐消失，体重减轻，久之身长也会低于正常，出现身材矮小。皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢，最后是面部，表现额部出现皱折。营养不良患儿常因缺乏蛋白质及造血物质并发营养性贫血，因多种维生素缺乏而并发干眼症、口腔炎、末梢神经炎，还可出现皮肤黏膜的出血点、牙龈水肿、鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。营养不良程度Ⅰ度（轻）Ⅱ度（中）Ⅲ度（重）体重低于正常均值15%～25%25%～40%40%以上腹部皮褶厚度0.4～0.8cm＜0.4cm消失身高（长）正常低于正常明显低于正常，常低于P3（均数减3个标准差）续表营养不良程度Ⅰ度（轻）Ⅱ度（中）Ⅲ度（重）消瘦不明显明显皮包骨样皮肤干燥干燥、苍白苍白、干皱，无弹性可出现瘀点肌张力正常明显降低、肌肉松弛肌张力低下、肌肉萎缩精神状态正常烦躁不安委靡，反应低下，抑制与烦躁交替（五）治疗原则尽早发现，早期治疗，采取综合性治疗措施，包括调整饮食以及补充营养物质；去除病因，治疗原发病；控制继发感染；促进消化和改善代谢功能；治疗并发症。（六）护理措施饮食管理原则为循序渐进，逐渐补充。根据营养不良的程度、消化功能来调整饮食的量及种类。（1）对于轻度营养不良患儿，在基本维持原膳食的基础上，较早添加富含蛋白质和热量较高的食物。开始每日可供给热量250～330kJ／kg（60～80kcal／kg），以后逐渐递增。（2）对于中、重度营养不良患儿，热能和营养物质的供给，应由低到高，逐渐增加。供给热量从每日165～230kJ／kg（40～55kcal／kg）开始，逐步增加；若消化吸收能力较好，可逐渐增加到每日500～727kJ／kg（120～170kcal／kg），并按实际体重计算所需热能。待体重恢复，可供给正常生理需要量。选择食物的原则：一是适合患儿的消化能力，轻度营养不良患儿，可从牛奶开始，逐渐过渡到带有肉末的辅食。中、重度营养不良患儿则可先给稀释奶或脱脂奶，再给全奶，然后才能给肉末的辅食。二要符合营养需要，即高蛋白、高能量、高维生素的饮食，还要根据情况适当补充铁剂。观察病情密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。（1）患儿早晨容易出现低血糖，表现出汗、肢冷、脉弱、血压下降等休克表现，也可有呼吸暂停，出现此种情况，需立即静脉注射25%的葡萄糖溶液进行抢救；对维生素A缺乏引起的眼干燥症者，可用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏，同时口服或注射维生素A制剂；腹泻、呕吐的患儿易引起酸中毒，发现病情变化应及时报告，并做好抢救准备。（2）治疗及护理开始后应每日记录进食情况及对食物的耐受情况，定期测量体重，身高及皮下脂肪的厚度，以判断治疗效果。第二节小儿肥胖症肥胖症是指长期能量摄入超过人体的消耗，导致体内脂肪蓄积过多，体重超过一定范围的营养障碍性疾病。体重超过同性别、同身高（长）小儿正常标准的20%以上者即为诊断。肥胖不仅影响小儿的健康，还成为成人肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病、胆石病、痛风等疾病以及猝死的诱因，应引起社会和家庭的重视。（一）病因及发病机制1.营养素摄入过多如长期摄入淀粉类、高脂肪的食物过多，超过机体代谢需要，剩余热能转化为脂肪，积聚于体内。2.活动量过少缺乏适当的活动和体育锻炼也是发生肥胖症的重要因素。因体力活动量过少，导致热能消耗减少，相对剩余热能转化为体脂蓄积。因患病需要减少活动的儿童也容易引起肥胖。肥胖儿童大多不喜爱运动从而形成恶性循环。3.遗传因素对双生子的研究表明，肥胖具有高度遗传性，肥胖双亲的后代也常常肥胖。目前认为肥胖与多基因遗传有关。4.其他疾病、进食过快、精神创伤、心理因素等均可引起小儿肥胖。（二）临床表现儿童肥胖症分为3度。以同性别、同身高（长）正常小儿体重均值为标准，体重超过20%～29%者为轻度肥胖；超过30%～49%者为中度肥胖；超过50%者为重度肥胖。肥胖可发生于任何年龄，最常见于婴儿期、5～6岁和青春期3个年龄阶段。严重肥胖者可因脂肪过度堆积，导致肺通气不良，引起低氧血症、红细胞增多、发绀，严重时心脏扩大、心力衰竭甚至死亡，称肥胖-换氧不良综合征。患儿体格生长发育往往较正常儿童迅速。骨龄、智力、性发育正常或较早。患儿因体态肥胖，不爱活动，常出现自卑、胆怯、孤独等心理上的障碍。（三）治疗原则采取控制饮食，加强运动，消除心理障碍，配合药物治疗的综合措施。（四）护理措施1.饮食疗法为了达到减轻体重的目的，患儿每日摄入的热量必须低于机体消耗的总热量，同时必须满足小儿的基本营养及生长发育需要，以免影响其正常的生长发育。（1）每日食物供能总量的减少量，依患儿年龄及其肥胖程度而定。严重肥胖者，可按理想体重所需热能减少30%或更多。肥胖患儿多采用低脂肪、低糖类和高蛋白食谱，其中蛋白质供能占30%～35%，脂肪供能占20%～25%，糖类供能占40%～45%。青春期生长发育迅速，蛋白质供能可提高至50%～60%。（2）培养良好的饮食习惯，提倡少量多餐，杜绝过饱，鼓励患儿选择体积大、饱腹感明显而热能低的蔬菜类食品，如萝卜、青菜、黄瓜、番茄等，食品应以蔬菜、水果、米饭、面食为主，加适量的蛋白质如瘦肉、鱼、禽蛋、豆类及其制品，同时注意补充维生素及矿物质。2.运动疗法是减轻肥胖者体重的重要手段。鼓励患儿选择喜欢和有效的易于坚持的运动。运动要循序渐进，持之以恒。以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则，如运动后出现疲惫不堪，心慌气促以及食欲大增，提示活动量过度。第三节维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病是由于体内维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，导致的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下的婴幼儿，为我国儿科重点防治的四病之一。一、病因1.日光照射不足体内维生素D的主要来源为皮肤下7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成。2.维生素D摄入不足3.维生素D的需要量增加4.疾病与药物的影响二、发病机制血钙降低刺激甲状旁腺分泌增加，从而加速骨溶解，释放骨钙入血，以维持血钙正常或接近正常水平。但因甲状旁腺素（PTH）抑制肾小管对磷的重吸收而使尿磷排出增加，导致血磷降低、钙磷乘积降低（每分升血清钙磷含量的毫克数相乘值，即钙磷乘积，正常值＞40），骨样组织钙化受阻，成骨细胞代偿性增生，局部骨样组织堆积，碱性磷酸酶增多，从而形成骨骼病变和佝偻病的症状体征以及血液生化改变。三、临床表现（一）初期多数小儿出生3个月左右起病，主要表现为神经、精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温季节无关的多汗，尤其头部多汗而刺激头皮，致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。此期常无明显骨骼改变，X线检查可正常或临时钙化带稍模糊；血生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，碱性磷酸酶正常或增高。若未经适当治疗，可发展为极期。（二）极期除有上述症状外，主要表现为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓。1.骨骼改变（1）头部：3～6个月患儿可见颅骨软化，重者可出现乒乓球样的感觉；7～8个月患儿可有方颅或鞍形颅；前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟、牙釉质缺乏并易患龋齿。（2）胸部：胸廓畸形多见于1岁左右小儿。胸部骨骼出现肋骨串珠，以第7～10肋最明显；膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟；胸骨突出，呈鸡胸或漏斗胸，影响呼吸功能。（3）四肢：6个月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手镯或脚镯；小儿开始行走后，由于骨质软化，因负重可出现下肢弯曲，形成”O”型腿或”X”型腿。常久坐位者可见脊柱后突或侧弯。2.运动功能发育迟缓患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能落后，腹肌张力低，腹部膨隆如蛙腹。3.神经、精神发育迟缓重症患儿脑发育受累，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。（三）恢复期经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。血清钙、磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降，约4～6周恢复正常。X线检查骨骺异常明显改善。（四）后遗症期多见于2岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。四、治疗原则1.活动期合理喂养，多晒太阳；给予维生素D制剂，口服法：每日50～100μg（2000IU～4000IU）或1，25-（OH）2D30.5～2.0／μg，视临床和X线检查情况，4周后改预防量，每日400IU。注射法：用于重症和合并肺炎、腹泻、急性传染病以及无法口服者，一次肌内注射维生素D320万～30万IU，3个月后口服预防量。3个月以内小婴儿或有手足搐搦症病史的婴儿，在肌内注射维生素D前2～3日至注射后2～3周，口服钙剂，防止低钙抽搐。五、护理措施定期户外活动指导家长带小儿定期户外活动，直接接受阳光照射。活动时间由短到长，从数分钟增加至1小时以上。夏季气温太高，应避免太阳直射，可在荫凉处活动，尽量多暴露皮肤。冬季室内活动时开窗，让紫外线能够透过。加强体格锻炼对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动的方法矫正。如遗留胸廓畸形，可做俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”型腿按摩外侧肌，“X”型腿按摩内侧肌，以增加肌张力，矫正畸形。对于行外科手术矫治者，指导家长正确使用矫形器具。健康教育给孕妇及患儿家长讲述有关疾病的预防、护理知识，宣传母乳喂养，及时添加富含维生素D、钙和蛋白质的食物；尽早开始户外活动和晒太阳；新生儿出生2周后每日给予维生素D400～800IU，不能坚持口服者，也可肌注维生素D310万～20万IU；对处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动，给予预防量维生素D和钙剂，并及时添加辅食。第四节维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏性手足搐搦症主要是由于维生素D缺乏，血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。多见于4个月～3岁的婴幼儿。（一）病因及发病机制诱发血钙降低的原因有：①春季开始，接触日光增多，或开始使用维生素D治疗时，骨脱钙减少，肠吸收钙相对不足，而骨骼已加速钙化，大量钙沉着于骨而致血钙暂时下降；②人工喂养儿使用含磷过高的奶制品，导致高血磷、低血钙症状。③当合并发热、感染、饥饿时，组织细胞分解释放磷，使血磷增加，抑制25-（0H）D转化为1，25-（0H）D2，致离子钙下降，可出现低钙抽搐；④血清钙离子水平还受pH值的影响，pH值增高离子钙降低，故合并酸中毒经纠酸治疗后，血pH上升，患儿出现低血钙抽搐。（二）临床表现典型的临床表现为惊厥、手足抽搐、喉痉挛发作，常伴有烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗等症状。1.惊厥惊厥发作多见于婴儿。表现为突然发生两眼上翻，面肌抽动，四肢抽动，神志不清。发作时间持续数秒至数分钟，发作时间持续久者可有发绀。发作停止后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常。发作次数可数日1次至1日数次甚至数十次。一般不发热，发作轻时仅有短暂的眼球上蹿和面肌抽动，神志仍清。2.手足抽搐手足抽搐多见于较大的婴儿、幼儿和年长儿