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病情观察概述病情观察的内容概述一、病情观察的意义病情观察，即医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。对病人病情观察的主要意义有：可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据；可以有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数；可以及时了解治疗效果和用药反应；可以有助于及时发现危重症病人病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。二、护理人员应具备的条件在病情观察中要求医务恩怨做到：既有重点，又要全面；既要细致，又要准确及时；要求护理人员具有去伪存真、详加分析、反复印证的能力，排除干扰，获取正确结果；同时认真记录观察的内容，因此，护理人员必须具备广博的医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真仔细的观察，及时、准确地掌握和预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。三、病情观察的方法（一）直接观察法护理人员运用各种感觉器官，全面准确收集病人资料。1.视诊是最基本的检查方法。2.听诊利用耳或借助听诊器分辨由病人身体不同部位发出的声音及所代表的不同含义。3.触诊通过手的感觉来感知病人身体某部位有无异常的检查方法。4.叩诊通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有无腹水及腹水的量等。5.嗅诊利用嗅觉来辨别病人的各种气味及与其健康状况的关系。（二）间接观察法通过与医生、家属亲友的交流、床边和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情的信息。病情观察的内容一、一般情况的观察1.发育与体型发育状态通常以年龄、智力、身高、体重及第二性征之间的关系来判断是否正常。正常发育与遗传、内分泌、营养代谢、体育锻炼、生活条件等内外因素有密切关系。正常成人判断标准为：胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长度。2.饮食与营养状态饮食在疾病治疗中占重要地位，对疾病的诊断也有一定作用。应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。3.面容与表情疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。如急性面容，表现为面色潮红，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎、疟疾等急性热病。慢性病容，表现为面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病。病危面容，表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等病人。4.体位指身体在卧位时所处的状态，可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种。5.姿势与步态姿态指举止的状态。患病时可出现特殊的姿势。6.皮肤与黏膜皮肤、粘膜异常是全身性疾病的一种表现。应注意观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。7.呕吐物（1）性状：一般呕吐物为消化液和食物。（2）颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色；陈旧性出血呈咖啡色；胆汁反流呈黄绿色；滞留在胃内时间较长呈暗灰色。（3）量：成人胃容量约为30Oml，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。（4）味：普通呕吐物呈酸味。胃内出血可呈碱味；食物在胃内停留时间较长呈腐臭味；含有大量胆汁呈苦味；肠梗阻呈粪臭味。8.排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察量、色、味、性状，详见有关章节。二、生命体征的观察生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。1.体温的变化正常体温口腔温度为37℃，直肠温度为37.5℃，腋下温度为36.5℃。体温超过正常范围称体温过高，又称发热。常见的热型有：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。2.脉搏的变化正常脉搏指安静状态下脉率为60～10O次／分；跳动均匀规则，间隔时间相等；每搏强弱相同；动脉管壁光滑、柔软、富有弹性。应观察脉搏的频率、节律和强弱，脉搏少于60次／分或多于100次／分，出现间歇脉、脉搏短绌、强弱异常均说明病情有变化。3.呼吸的变化正常呼吸指安静状态下呼吸频率为16～20次／分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力，呼吸与脉搏的比例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。4.血压的变化正常血压收缩压为90～139mmHg（12.O～18.5kPa），舒张压60～89mmHg（8.O～11.8kPa），脉压30～40mmHg（4.O～5.3kPa）。18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg称高血压。血压低于90／60mmHg（12.O／8.0kPa）称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。（选择题）三、意识状态的观察意识障碍一般可分为：1.嗜睡最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。2.意识模糊其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。3.昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。4.昏迷最严重的意识障碍，按其程度可分为：①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。②深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。四、瞳孔的观察1.瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；在自然光线下，直径为2～5mm，调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小。小于1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生。2.形状瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起。瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光眼等；呈不规则形，常见于虹膜粘连。3.对光反应正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。五、心理状态的观察六、特殊检查或药物治疗的观察1.特殊检查后的观察2.一些治疗方法时病人的观察3.特殊药物治疗病人的观察例题正常瞳孔的直径范围是A.1.5～2mmB.2～5mmC.4.5～5mmD.5.5～6mmE.6.5～7mm[答疑编号502345160101]正确答案：B查房时护士长让护士小刘为王先生观察瞳孔变化，下列哪项不属于观察的内容A.形状B.大小C.对光反应D.双侧对称性E.暗适应[答疑编号502345160102]正确答案：E赵先生，36岁，因脑震荡急诊入院，患者呈睡眠状态已6天，可以唤醒随后入睡，问患者问题可以正确、简单、缓慢回答，请判断患者的意识状态处于何种情况A.浅昏迷B.昏厥C.嗜睡D.意识模糊E.谵妄[答疑编号502345160103]正确答案：C