危重病人的抢救与护理

危重病人的抢救与护理一、抢救工作的组织管理与抢救设备organizationandmanagementoffirstaidandequipments（一）抢救工作的组织管理1.立即指定抢救负责人，组成抢救小组：要求各级护理人员在抢救过程必须听从指挥，态度严肃、认真，动作迅速准确，既要分工明确，又要密切配合。护士在医生未到之前，根据病情需要，予以适当、及时的紧急处理，如外伤失血的病人给予止血，迅速建立静脉通路，给予吸氧、心电监护…2.制定抢救方案3.制定抢救护理计划4.做好查对工作和抢救记录：执行口头医嘱是，须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生补写医嘱和处方。抢救中各种药物质的空安瓿、输液空瓶、输血袋应集中放置，以便统计和查对。一切抢救工作都应做好记录，字迹清晰、及时准确、全面详细，注明时间和执行者。5.安排护士每次参加医生组织的查房、会诊和病例讨论6.抢救室内应备有完善的抢救器械和药品，严格执行”五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用7.抢救物品使用后要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁。8.做好交接班工作（二）抢救设备1.抢救室2.抢救床3.抢救车（1）急救药品：心三联：呼吸两联：（2）其它用物无菌用物：注射器及针头、输液器、输血器、压舌板、舌钳、牙垫非无菌用物：听诊器、血压计、手电筒、止血带、宽胶布、（3）急救器械：吸氧装置、吸痰装置、简易呼吸器二、常用抢救技术（一）基础生命支持技术基础生命支持（basiclifesupport,BLS）又称现场急救，是心肺脑复苏中的初始急救技术，又称之为CPR（Cardiopulmonaryresuscitation）。主要是针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的急症病人加以施救。对于心源性猝死病人，生存链包括四个环节即早期呼救、早期心肺复苏（CPR）、早期除颤、早期高级生命支持（ALS）。其中任何一个环节都十分重要，紧密关联，缺一不可。早期呼救：急救系统立即行动以减少反应时间早期CPR：立即开始CPR(1-4分钟之内)，以维持大脑和心脏等重要脏器的氧摄入量。如随后的除颤和药物治疗均行之有效，早期CPR是至关重要的。早期除颤：如果病人在4分钟之内得到CPR治疗，8-12分钟以内得到除颤治疗，那么他的生存机率会显著提高。早期ALS：最终的治疗，如各种药物和呼吸治疗，可以稳定病情，进一步增加生存的机会。采取早期CPR技术是否及时以及操作方法是否得当与能否挽救病人的生命和获得良好的预后密切相关。当呼吸和心跳停止后4-6分钟，由于缺氧大脑开始死亡。在专业人员和设备到达之前，尽早实施CPR可以维持身体重要脏器，特别是大脑的氧供应，以避免不必要的损伤。临床实践证明，早期CPR可以使生存率增加1倍。以下曲线图先自瑞典心脏协会出版的“1977年瑞典院前心源性猝死报告”，样本量为2万多例，包括城市、乡村的人口。由此图可以看出，尽早实施CPR可以大大提高存活率。为要使病人得救，避免脑细胞死亡，以便于心搏呼吸恢复后，意识也能恢复，就必须在搏停止后立即进行有效的心肺复苏。复苏开始得越早，存活率越高。尽管某些实验与临床研究有心搏骤停长达20分钟而心肺复苏仍获得成功的报道，但大量实践表明，4分钟之内进行复苏者可能有一半人被救活；4-6分钟开始进行复苏者，10％可以救活；超过6分钟者存活率仅为4％；10分钟以上开始进行复苏者，存活可能性更小。CPR指救护者在现场及时对呼吸、心跳聚停者实施人工胸外心脏按压和人工呼吸的急救技术，建立含氧的血液循环，维持基础生命所需。此方面的训练模型有复苏安妮。CPR采用的步骤，一般以ABC或ABCDE的顺序进行A-openAirway开放气道B-Breathing人工呼吸C-Circulation人工循环或胸外心脏按压D-Drug使用药物E-Electric心脏除颤心搏、呼吸骤停的临床征象-判断心搏、呼吸停止（1）突然意识丧失、面色死灰：轻摇或轻拍并大声呼叫，观察是否有反应，如确无反应，说明病人意识丧失。（2）大动脉搏动消失：因颈动脉浅表且颈部易暴露，便于迅速触摸，作为首选。颈动脉位于气管与胸锁乳突肌之间，可用示指、中指指端触及气管正中，男性可先触及喉结，然后向旁滑移2-3cm，滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，即在气管旁软组织深处轻轻触摸有无搏动。其次选股动脉。确认摸不到颈动脉或股动脉搏动，即可确定心搏停止。（3）呼吸停止：应在保持气道开放的情况下进行判断。可以通过听有无呼气声、用面颊部靠近病人的口鼻部感觉有无气体逸出，脸转向病人观察胸腹部有无起杖。（4）瞳孔散大：注意循环完全停止后超过1min才会出现瞳孔散大，且有些病人始终无瞳孔散大现象，同时药物对瞳孔的改变也有一定影响。（5）皮肤苍白或紫绀：一般以口唇和指甲等末梢处最明显。（6）心尖搏动及心音消失：听诊无心音。心电图表现为心室颤动。（7）伤口不出血（8）部分病人可有短暂而缓慢叹气样或抽气样呼吸或有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随即全身肌肉松软。凭突然意识丧失、颈动脉搏动消失这两点即可肯定心搏聚停的诊断，立即开始实施现场急救。由于现场急救要示分秒必争，因此，在临床工作中不能等心搏骤停的各种表现均出现后再行诊断。一定注意不要因听心音、测血压，做ECG而延误宝贵的抢救时间。Signsandsymptomsofcardiopulmonaryarrestcardiopulmonaryarrestistheabsenceofaheartbeatandrespirations.1.collapseandquicklyloseconsciousness2.carotiddisappear3.respirationcease4.mydriasis5.skin：paleorcyanosis6.apexbeatorheartsounddisappear7.woundstopbleeding8.grunting,gaspingorsnoringtypebreathe心搏呼吸骤停的原因（1）冠心病是其最常见原因，其中70死于医院外。冠心病猝死的10％死于发病后15min；30％死于发病后15分钟至2小时。（2）突然的意外事件：如电击伤、溺水、自缢、严重创伤、窒息等。（3）水电解质及酸碱平衡紊乱：严重的酸中毒、高血钾、低血钾（4）各种原因引起的休克和中毒：洋地黄类、安眠药中毒…（5）手术及其他临床诊疗技术操作中的意外事件：如心包或胸腔穿刺、心导管检查、心血管造影、脑血管造影、气管造口、气管插管。尤较常见于胸内手术过程中。（6）麻醉，如麻醉，可影响到呼吸及血管运动中枢，结果引起继发性心力衰竭；病人对麻醉剂过敏，尤其是麻醉技术上的因素；术中强烈的刺激对正常的心脏可能无害，但对在麻醉过程中所造成的缺氧及二氧化碳蓄积时则有危险，如迷走神经的刺激（牵扯肺门或肠系膜）、气管支气管吸引等。至于麻醉和手术过程中发生的心搏骤停，年龄20岁以上者为多见，年龄愈高，发生率愈增加，尤以全身情况不良者较多见。据文献统计，全身情况良好者的发生率为1：3296；不良者为1：102；病人原有心脏疾病者，发生率5倍于无心脏病者，尤其如主动脉缩窄、二尖瓣关闭不全等。Causesofcardiopulmonaryarrest1.coronaryheartdisease2.suddenaccident：electrocutioninjuries，drowning,seriouswound,suffocation3.DisturbanceofWater-Electrolyteoracid-basebalance4.accidentduringoperationandotherclinicaldiagnosisandtreat5.anesthesiaCPR操作过程：A判断和畅通呼吸道1.1判断有无意识judgingconsciousness方法：（1）轻轻摇动病人肩部，高声喊叫：“喂，你怎么啦？”（2）如认识，可直接呼喊其姓名。（3）若无反应，立即用手指掐压人中穴约5秒种。注意：掐压时间应在10秒种以内，不可太长！病人出现眼球活动、四肢活动或疼痛感后立即停止掐压穴位，摇动肩部不可用力过重，以防加重骨折等损伤。shakeorshoutatthevictim“areyouOK?”1.2呼救askingforhelp一旦初步确定病人为心搏呼吸骤停，应立即招呼周围的人前来协助抢救。方法：大叫：“来了啊！救命啊！”注意：一定要呼叫其他人来帮忙，因为一个作心肺复苏术不可能坚持较长时间，而且劳累后动作不准确，影响复苏效果。叫来的人除协助作心肺复苏术外，还就立即打“120”呼救专线电话，或呼叫更多来人前来帮助。1.3将病人放置适当体位placingthevictimsupineonafirm,flatsurface进行CPR时，正确的抢救体位是仰卧位。病人头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。方法：如病人摔倒时面部向下，应在呼救同时小心转动病，使病人全身各部分成一个整体转动。尤其要注意保护颈部，可以一手托住颈部，另一手扶着肩部，使病人平稳地转动至仰卧位。躺在平整而坚实的地面或床板上，两下肢可抬高20-30度。注意：抢救者跪于病人肩颈侧，将病人手臂举过头，拉直双腿，注意保护颈部。最好能解开病人上衣，暴露胸部，或仅留内衣。1.4畅通呼吸道openingairway打开气道并保持通畅是心肺复苏成功与否的关键。（1）清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者取下义齿。可先将病人头部侧向一边，一手固定舌前端使其勿向后倾，然后以另一手的示指或中指缠上纱而或手帕深入其口中，将异物取出。若异物梗在喉部无法取出，则在腹部剑突下、肚脐上用手向下、下推挤数次，再用手将异物取出。（2）手法开放气道无颈部损伤时：仰头抬颏法：抢救者一手置于病人前额，手掌向后下方施力，使其头后仰，另一手食指、中指放在靠近颏部的下颌骨下方或或下颌角处，抬起下颏，拉开颈部。Toopentheairwaywhennoneckinjuryissuspected,applypressuretothevictim’sforeheadwithonehandandusetheotherhandtoliftthechinforward.怀疑有颈部损伤：托颌法：抢救者将其肘部放在病人头部两侧，用双手同时将左右下颌角托起，使头后仰，同时将下颌骨前移。Ifaneckinjuryissuspected,usethejaw-thrustmethodofopeningtheairway.Thejawthrustisdonebyliftingthelowerjawwithbothhands.注意：手指不要压迫病人颈前部、颏下软组织，以防压迫气道。不要使颈部过度伸展。1.5判断呼吸checkingbreathing在畅通呼吸道之后，可以明确判断呼吸是否存在。方法：维持开放气道位置，用耳贴近病人口鼻，头部侧向病人胸部。眼睛观察病人胸部有无起伏；面部感觉病人呼吸道有无气体排出；耳听病人呼吸道有无气流通过的声音。Putyourearnearthevictim’snoseandmouthtolistenandfeelforbreathingfor3to5seconds.watchtoseeifthechestrisesandfalls.注意点：（3）保持气道开放位置。（4）观察5秒钟左右。（5）有呼吸者，注意气道是否通畅。（6）无呼吸者，立即作人工呼吸。（7）有部分病人因呼吸道不通畅而发生窒息，以致心搏停止。往往可在畅通呼吸道后，呼吸恢复，心搏亦可恢复。B（Breathing）人工呼吸在畅通呼吸道、判断病人有无呼吸后，即应作人工呼吸。（1）口对口人工呼吸是人工呼吸的首选方法，为防止交叉感染，可在病人口鼻盖一单层纱布。方法：2.1在保持呼吸道畅通和病人口部张开的位置下进行。2.2用按于前额一手的拇指与食指，捏闭病人的鼻孔（捏紧鼻翼下端）--以防吹气时气体从鼻孔逸出2.3抢救开始后首先缓慢吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，并检