前列腺增生

凉州区西营镇中心卫生院病历病案号：000015361住院病历主诉:尿频，尿急，尿不尽2月。现病史：患者于入院前2月五明显诱因出现了尿频，尿急，起夜次数增多等症状，伴尿不尽等症状，前往当地村卫生室就诊，给予消炎治疗后，症状有所好转，之后患者每于劳累或饮酒后就会再次出现尿频，尿急症状，且伴有下腹部部坠胀，症状时轻时重，为了进一步治疗，随于今日来我院，我科以泌尿系感染收住入院。既往史：否认高血压、冠心病史，有肺结核病史5年，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。婚育史：适龄结婚，育有1子2女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温36.3℃脉搏76次/分呼吸16次/分血压110/70mmHg发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口唇无紫绀，牙龈无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽。胸廓扩张度对称，姓名：徐福玉籍贯：甘肃武威性别：男性民族：汉族年龄：72岁入院日期：2015年12月29日婚姻：已婚记录日期：2015年12月29日职业：农民病史陈述者：患者本人住址：西营镇宏寺村二组可靠程度：可靠凉州区西营镇中心卫生院病历病案号：000015362语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及喘鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。心尖搏动无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦音，心率75次/分，律齐，心音有力，A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏75次/分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。腹部平坦，脾未及。Morphy’s征阳阴性。肾未及。全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音，肛门、外生殖器：（未查）脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。辅助检查：（1）前列腺B超示：前列腺肥大。初步诊断：前列腺增生主管医师：凉州区西营镇中心卫生院病历病案号：000015363首次病程记录2015-12-29，9：00患者徐福玉，男性，72岁，已婚，西营镇宏寺村二组人，主因“尿频，尿急，尿不尽2月。。”于2015-12-29，9：00入院。病例特点：1、老年南性，尿频，尿急，尿不尽2月。。2、病史：患者于入院前2月五明显诱因出现了尿频，尿急，起夜次数增多等症状，伴尿不尽等症状，前往当地村卫生室就诊，给予消炎治疗后，症状有所好转，之后患者每于劳累或饮酒后就会再次出现尿频，尿急症状，且伴有下腹部部坠胀，症状时轻时重，为了进一步治疗，随于今日来我院，我科以泌尿系感染收住入院。3、查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，血压：120/70mmHg，神志清，全身浅表淋巴结均未触及。神志清，精神不振，腹软，肾区无明显的压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音可。4、辅助检查：前列腺B超示：前列腺增生。初步诊断：前列腺增生诊断依据：1、尿频，尿急，尿不尽2月。。2、精神不振，喘息貌。右上腹有明显的压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音可。3、辅助检查：前列腺B超示：前列腺增生。鉴别诊断：1、急性胃肠炎：有不洁饮食史，之后出现腹痛腹泻等症状，伴有呕吐，发热等，肠鸣音亢进，经抗炎补液治疗之后好转。2、急性阑尾炎：有不洁饮食史，之后出现转移性有下腹疼痛症状，伴有呕吐，发热等，肠鸣音亢进，经抗炎或手术治疗。诊疗计划：1、入院后完善相关化验及检查。2、给予左氧氟沙星注射液、甲硝唑注射液对症治疗。凉州区西营镇中心卫生院病历病案号：0000153643、向家属交代病情，以便沟通治疗。医师凉州区西营镇中心卫生院病历病案号：000015365王金山副主任医师查房记录2015年12月30日今日查房王金山副主任医师仔细询问病史并详细查体后指出：患者有尿频尿急史，之后出现下腹不适症状，支持对泌尿系感染的诊断，当前患者尿频尿急症状明显，治疗应该主要以抗炎，止咳为主，辅以中药等治疗，以上指示均遵嘱执行。医师：2015年12月31日今日查房患者精神差，自诉仍有尿频，尿急尿痛症状，食欲差，大便正常，查体，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。医师：2016年1月1日今日查房患者精神差，自诉仍有尿频，尿急尿痛症状，食欲差，大便正常，查体，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。医师：2016年1月4日今日查房患者精神差，自诉尿频，尿急尿痛症状已明显好转，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。医师：2016年1月6日今日查房患者精神差，自诉尿频，尿急尿痛症状已明显好转，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，患者要求今日出院。医师：凉州区西营镇中心卫生院病历病案号：000015366出院记录科别：内科姓名：徐福玉入院时间：2015-12-29性别：男出院时间：2016-1-6年龄：72岁住院天数：9入院情况：尿频，尿急，尿不尽2月。。入院诊断：前列腺增生诊疗经过：抗炎，对症治疗。出院情况：患者自诉尿频尿急尿痛症状已明显好转。出院诊断：2.前列腺增生。出院医嘱：1、继续服药。2、不适随诊。医师签名：凉州区西营镇中心卫生院病历病案号：000015367凉州区西营镇中心卫生院病历病案号：000015368凉州区西营镇中心卫生院病历质量评审表患者姓名:住院科别:病案号:性别:年龄:岁主管医生:入院日期:出院日期:评审日期:主要诊断:院评定人:评审项目(检查项目)检评扣分标准科评扣分院评扣分一、病案首页项目填写齐全一项没填扣0.2分，错误扣0.4分二、住院病历书写:规范化情况。欠规范病历扣3-5分1.一般项目填写齐全，无错误。遗漏一项扣0.2分，错误扣0.4分2.主诉简要、确切，与现病史相符记述不当，不确切扣2-3分3.现病史、既往史、个人史、家族史、月期史与生育史等记述完整、确切记述缺一项扣3分，描述不当的一处扣2分4.体格检查项目齐全、完整，层次明确；有重要的签别性阴性体征记录。遗漏或错误一项扣2分，一般描述不当或项目错混扣1分，重要内容描述缺欠一处扣3分5.实验室及特殊项目检查:及时、合理，申请、填写清楚完整；回报单粘贴及时整齐。申请不及时或欠合理扣2分，填写不完整或粘贴不及时，不整齐扣1分6.诊断(或修正诊断)依据充分。不充分扣5分，不写依据扣8分7.诊疗(含护理文件)措施恰当、完整；用药或手术选择、抢救等合理错误或遗漏一项扣3分，发生不良后果扣5分，造成严重差错扣8分8.按时完成病历书写(含出院小结)超过24小时完成扣1分，超过48小时扣2分，超过72小时扣5分。三、病程记录、主任或上级医师查房记录、阶段小结、交接班记录、转诊、会诊、危重抢救、术前、手术、术后、转归情况、出院记录登及时、完整；签全名，日期和时间。发现缺一项扣2分(或少一次)，发现不科学、欠完整3分，时间应写年、月、日、时、分、签全名如发现欠缺一处扣1分。四、字迹清楚，无涂改，拉丁文或外文书写正确，医嘱书写准确，完整，记录内容无缺陷问题。字迹难辨认，有涂改或错别字，但不超过2处扣1分；超过一处加扣0.4分，外文或医嘱记录缺陷一处扣2分满分为100分，=95分为甲等病历，=85病历科扣分合计凉州区西营镇中心卫生院病历病案号：000015369分为乙级，=75分为丙级病历见习或实习医生病历必须=85分评定等级院实得分