前列腺电切术中并发症的处理

前列腺电切术中并发症的处理患者，男性，69岁，体重75Kg，术前诊断前列腺增生，拟联合腰麻下行经尿道前列腺电切术（TURP），有高血压病史10余年，间断服用降压药，术前BP165/95mmHg，心电图显示心肌缺血，左室高电压，其余检查未见异常。麻醉穿刺置管顺利，蛛网膜下腔注入0.75布比卡因2ml和10%葡萄糖1ml，麻醉平面T8,术中共输入复发乳酸钠350ml，吸氧辅助乌拉地尔16mg，呋塞米60mg，灌注液用生理盐水50000ml。手术历时4时50分钟时患者主诉胸闷气短，呼吸频率增至37-40次/分，继之烦躁不安，咳粉红色泡沫痰，双肺布满湿性啰音，10分钟后意识不清，昏迷，抽搐，SpO2下降到90%以下，即予面罩高浓度吸氧，静注呋塞米40mg、地塞米松40mg、毛花苷C0.8mg、氨茶碱20mg。呼吸有所改善，SpO2回升至96%意识逐渐恢复，加纳络酮0.4mg，送ICU作进一步处理，2小时后意识完全恢复，双肺听诊水泡音消失，生命体征平稳，送回病房。讨论1.术中患者发生了那种并发症？2.此并发症的诊断及处理？一、讨论TURP创伤少，恢复快，减少术中术后出血，对生理影响小，易于患者接受；但前列腺富含静脉窦，加上电导致创面血管破裂，灌注液很容易被吸收，手术时间与灌注吸收量成正比，电切时每分钟可吸收10-30ml。本例手术历时4小时，灌注液用量50000ml，灌注液吸收量大，导致循环血量大量增加，血液稀释，渗透压下降，大量水分子进入肺泡间质和脑细胞，以致并发急性肺水肿和脑水肿。本例患者只做了HR、BP、SpO2常规监测，且对手术时间长和灌注液用量大未加重视，直至患者出现明显症状时才进行处理。我们认为对此类重症患者麻醉期间除常规监测以外，要加强血流动力学，电解质，红细胞比容等监测，以及时准确估计循环血量，提高麻醉手术安全性。二、研究进展产生水中毒最根本的原因是机体对冲洗液的吸收。冲洗液进入人体的途径有两条：一是进血管内吸收途径，即通过被切开的前列腺静脉而吸收；二是经血管外途径吸收，即在前列腺包膜切开的情况下，冲洗液可聚集于周围疏松结缔组织而吸收；或直接进入腹腔而被吸收，或经已切除前列腺组织的包膜层吸收。影响冲洗液吸收的因素：主要包括冲洗液的灌注压力、手术时间、切除组织的量、被切开静脉数量的大小、解剖变异、手术技术等。低钠血症是引起水中毒的主要原因。水中毒的诊断标准为血清钠低于120mmol/L。水中毒的一般症状和体征是血压增高、脉搏减慢和精神症状。血压增高，脉搏减慢及中心静脉压增高是由于循环血量急剧增加的结果，但由于失血、手术打击及电解质紊乱导致心肌抑制等常会导致血压降低，甚至出现致命性的休克。精神症状往往是水中毒最早出现的症状，如头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁、抽搐、意识丧失甚至昏迷等。严重者渐渐出现少尿、无尿而出现肾衰竭尿毒症。三、病理生理水中毒最主要的原因就是低渗透压和低钠血症，从而引起一系列的并发症如神经系统改变、肺水肿和心血管并发症。1.血流动力学异常水中毒初期机体会产生一个短暂的动脉高压期，接着出现动脉压的降低，继而进入长时间的动脉低压期。发生冲洗液大量吸收的患者在最初30分钟内由于冲洗液大量快速地吸收入血导致血容量升高，中心静脉压升高，电解质由组织间液进入血浆，此期被称为阻碍期。进入泄漏期后，因为循环容量中的水分快速进入组织间隙而使循环血容量减少，引起血压明显降低，心、脑、肾等重要脏器血流灌注不足，从而产生相应的临床表现。2.体液稀释效应（1）稀释性低蛋白血症：血浆蛋白浓度的降低可使血浆胶体渗透压下降，根据Staring原理，促使水分从血管流入组织间隙，引起相应器官的水肿。水中毒患者发生上述症状时，其血清蛋白水平一般仅为术前的50%-60%。（2）稀释性低钠血症：血钠是血清电解质中对冲洗液吸收最敏感的指标。冲洗液的明显吸收可使血钠迅速下降到120mmol/L，临床上表现为恶心、呕吐、肌无力、反应迟钝等症状，严重时可发生昏迷。对低钠血症的原因，传统观点认为是血钠稀释的结果。因此，有学者认为利尿应成为纠正低血钠的主要手段。最近的研究显示，除血钠稀释的因素外，还有以下原因也产生低钠血症：伴随冲洗液吸收而产生的渗透压利尿可引起排钠增加而造成钠丢失；大量的甘氨酸吸收入血可致心房钠肽分泌过多，引起排钠增加而造成钠丢失；经尿排钠致钠的绝对丢失，这种丢失与吸收量成正比；术中失血也可导致失钠。（3）血钾变化：在部分临床病例中可以看到血钾一过性上升，严重者可以导致心衰。目前应用甘露醇冲洗液发生上述现象的机会少于应用甘氨酸冲洗液。四、并发症1.神经系统神志混乱至昏迷，视觉模糊至失明（有的早期出现），至于失明的原因目前主要认为是甘氨酸升高引起的，因甘氨酸是视网膜的抑制性神经递质。但都是一过性，通常48小时后消失。2.心血管系统心动过缓和其他心律失常、高血压随之出现血压下降、心衰。3.呼吸系统肺水肿、发绀、低氧。4.血液系统稀释性贫血、高血钾症（溶血）、凝血功能障碍、出血、血甘氨酸和氨升高。目前认为水中毒是多种因素综合的结果，其中以术中大量非电解质性灌注液经创面血管或漏出后再吸收入血所致的水中毒和电解质紊乱（特别是低钠血症）有关。此外，手术打击、高年体弱及术前合并有心、肺、肾疾病，某些毒物的伴随吸收等也可能是其原因。现已证实，在TURP过程中不可避免地会发生灌注液体内吸收。其途径以灌注液的静脉逆流为主，其次是前列腺被膜或膀胱穿孔后引起漏出液的体内吸收。当灌注的吸收量较大时细胞外液的急剧增加可产生水中毒和电解质紊乱（特别是低钠血症）。严重的低钠血症不仅可引起水电解质及酸碱平衡紊乱，而且还影响神经冲动的传导、心肌收缩力和脑及全身重要腺体的分泌功能。水中毒不仅可诱发原有心脏病发作而且还可以引起严重的肺水肿、脑水肿，甚至出现颅高压而危及患者的生命。五、预防目前，人们普遍认为下列方法可减少或预防TURP综合征的发生：1.掌握手术适应症，提高手术技巧，认清解剖标志，避免切破前列腺被膜及膀胱穿孔。缩短手术时间。2.降低灌注压力（建议不高于60cmH2O），以减少灌注液的吸收是预防TURP综合征的关键措施。3.除严密监测患者呼吸和循环变化外，术前、术后监测血钠和血糖有助于早期发现TURP综合征。4.最好不选用全麻，以利于早期发现水中毒的精神症状。术中输液以输生理盐水为宜。如果灌注液是含糖液体，则术中忌输含糖液体。5.有报道，预防性应用高渗盐水（3%氯化钠3ml/kg）能有效预防TURP综合征。6.常规监测CVP是早期发现TURS的简便有效的方法。操作时间＞60分钟者，应在手术中加测血清钠，如果血清钠值下降至125mmol/L以下1.即使暂无不良症状也应设法纠正，并尽快结束手术。2.对患者的不良症状及时评估，皮肤针刺感、恶心和动脉血压下降是对1000ml液体吸收的反应，随着更多液体吸收，副反应发生率和严重性进行性增加，在吸收＞3000ml时，发生严重症状，灌洗液往往具有比体温低的温度，寒颤是液体吸收的标志。六、处理水中毒的治疗除了及时发现前驱症状，立即急查血清离子以明确诊断外，以下治疗原则十分重要：利尿脱水、迅速补钠纠正电解质紊乱、迅速结束手术、输新鲜血液吸氧、纠正心律失常、解痉镇静及纠正心力衰竭等，具体措施如下：1.一旦诊断立即处理不能耽误（吸氧、停手术、利尿等）。2.立即通知手术医生可能发生TURP综合征，应尽可能快的完成手术或停止手术。3.查血生化、血气分析，红细胞和压积，凝血功能、血糖和血氨。至少每小时抽一次生化和血气。4.将冲洗液改为温生理盐水持续膀胱冲洗，以避免低温和低渗透压加重。5.监测低钠血症，在临床症状比较明显时必须处理。使用高渗盐水目前仍有争议。应避免过快纠正低钠血症。给3%盐水时速度不能超过50-100ml/h，以免发生渗透性脱髓鞘综合征（是一种少见的急性非炎性中枢脱髓鞘性疾病,主要是由于慢性低钠血症时脑细胞已经适应了一种低渗状态，此时一旦给予迅速补钠，血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发脱髓鞘），因此纠正速度应每小时＜1.5mmol/L.需要注意一点：低钠的原因不是钠的丢失而是自由水的增多，症状消失后可停止输液，继续给与利尿治疗和输注生理盐水（0.9%）。6.监测由于稀释性溶血引起的高钾血症或由于利尿引起的低钾血症。7.监测凝血功能并根据结果治疗。8.考虑动脉置管测压、深静脉穿刺必要时放置中心静脉导管指导血流动力学和液体的治疗。9.根据病因治疗抽搐或心律失常（低钠、高钾、低钾、缺氧、低温等）附知识讲座：前列腺电切综合征（一）病因：TURP手术大量使用灌洗液，由于手术中前列腺组织的静脉窦开放使大量的灌洗液吸收入血。大量液体（＞2L）吸收后导致的一系列症状被命名为前列腺电切综合征。正常情况下，灌洗液以约20ml/min的速度吸收，患者的平均吸收总量是1-1.5L，其吸收量取决下列因素。1.灌注压：灌洗液袋应在达到适当流量条件下尽可能保持低位，通常高度为60-70cm，不要超过100cm。2.静脉压：如果患者存在低血容量或低血压，则会吸收更多的灌洗液。3.手术时间/前列腺大小。手术时间＞1h或前列腺重量超过50g时TURP综合征更易出现。4.失血量：失血量大预示有大量的静脉窦开放。（二）临床表现：导致脑水肿的水中毒和稀释性低钠血症可引起神经系统的临床表现，，高血压和心动过缓见于急性高血容量时。对全麻病人，心动过速和高血压可能是唯一的线索。（三）治疗原则是将过多的水排出，防止低氧血症和组织灌注不良。多数患者通过限制液体入量和使用襻利尿药即可。前列腺电切综合征稀释性低钠血症的治疗当血钠＜120mmol/L出现惊厥和昏迷者需要使用高张盐水（3%NaCl),目标是将血钠纠正到120-130mmol/L.纠正血钠的速率，第一个24小时内不应超过12mmol/L.高张盐水的滴速应小于100ml/h。应经常查血钠以指导治疗。经尿道前列腺电切的并发症:1.出血和凝血异常：因增生的前列腺组织血供丰富，TURP时出血常见，出血量变化较大,为200-2000ml,因和冲洗液混合很难估计。2.前列腺电切综合症3.膀胱穿孔：由膀胱镜操作失误直接穿破膀胱或灌洗液引起膀胱过度膨胀所致。腹膜外穿孔多见，灌洗液回流不畅应怀疑膀胱穿孔，清醒患者表现为恶心、大汗和下腹部疼痛。4.低体温：手术中使用与室温相同的大量灌洗液时导致患者热量散失引起低体温。5.败血症：前列腺组织易滋生细菌并迁延形成慢性感染。6.心肌梗死和肺水肿。