前列腺癌靶区勾画.

前列腺癌调强适形放疗7LinearAccelerators1CTsimulator2Simulators18InverseTPSLANTIS(LocalInternet)Dept.ofRadiationOncologyCancerHospital,CAMSPinnacleCMSNucletronVarianElektaSiemens耻骨膀胱前列腺直肠前列腺解剖和淋巴引流调强适形和三维适形放疗靶区确定:GTV,CTV,PTV正常组织的耐受剂量模拟定位及治疗计划实施治疗体位和固定三维适形和调强适形放疗靶区:GTV,CTV,PTV模拟定位及治疗计划实施照射剂量增加能提高局部控制率和生存率?正常组织毒副作用定义:大体肿瘤侵犯范围和恶性肿瘤生长部位.GTVprimary:原发肿瘤GTVnodal:转移的淋巴结GTVM:其它转移ICRUreport62大体肿瘤区(GTV)大体肿瘤区(GTV)ICRUreport62GTV的形状、大小和部位通过临床检查(体查、内窥镜)和/或不同的影像诊断技术(X线、CT、MRI、超声、同位素)确定。确定GTV的方法应和UICC/AJCCTNM分期方法相同，GTV定义和TNM分期标准一致。肿瘤已做根治术后则认为没有GTV大体肿瘤区(GTV)ICRUreport62GTV的形状和大小可以不同，主要取决于不同的检查技术，因此应指出GTV定义和评估的方法。GTV可能局限于器官的某部分(如T1乳腺癌)或整个器官(如多发脑转移).GTV可以超出或未能超出受侵器官的正常边界临床靶区(CTV)定义：包括已证实的大体肿瘤区(GTV)和/或亚临床病灶区，必须照射这一区域以达到根治目的.ICRUreport62临床靶区(CTV)ICRUreport62CTV和GTV一样是单纯临床解剖概念，包括任何已知的肿瘤，也包括任何临床上怀疑但未证实的浸润(亚临床病灶).GTV周围亚临床灶的浸润可通过显微镜检查证实.同一个肿瘤区(GTV)可以有两个或两个以上临床靶区(CTV).临床靶区(CTV)ICRUreport62CTV和GTV通过静态影像确定，没有考虑到器官运动、摆位误差及采取的内外照射方式。计划靶区(PTV)定义：用于治疗计划的几何学概念，指选择合适的射野大小、射野方向以保证处方照射剂量准确地传递至CTV.ICRUreport62计划靶区(PTV)PTV决定了照射野的大小ICRUreport62PTV包括临床靶区本身、照射中患者器官运动(ITV)，和日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围.器官移动产生的误差器官内在移动，呼吸运动等摆位误差系统误差，随机误差，体位固定，照射方式等计划靶区(PTV)PTV=CTV+外放范围ICRUreport62目前为止没有有效的显像方法检测微小浸润和淋巴结转移从GTV到CTV边界依赖于:外科手术标本的组织病理研究手术或放疗后边缘复发或淋巴结转移的频率从GTV到CTV,边界?微小浸润决定于许多因素：•肿瘤类型和分级•肿瘤部位•肿瘤分期和大小•即往是否做过手术(种植)•即往是否做过化疗(体积减少)CTV:如何改善关于微小浸润的知识GTV到CTV必须包括95%微小浸润危险区域正合适太小太大FromGTVtoCTV,whatmargin?Howmanymmaround?CTV:如何改善关于微小浸润的知识GTV=CTV:整个前列腺±精囊前列腺癌的靶区确定多灶性,且常侵犯两叶.常有前列腺包膜受侵.cT1-2,15-66%有包膜受侵.早期前列腺包膜侵犯临床特点包膜受侵(%)T1a,低分级15-30%T2b,低分级40%T2b,高分级66%早期前列腺癌精囊受侵临床特点精囊侵犯(%)临床分期T111%T222%PSA正常16%增高27%肿瘤分级分化好5%分化中等21%分化差33%Marksetal.1992前列腺癌:从GTV到CTV,边界?ThehBSetal,IJROBP,56:184-191,2003712例病人接受前列腺切除T1-3,PSA0.2-100ng/ml即往未做激素治疗所有标本行病理检查观察包膜外受侵(ECE)情况前列腺癌:从GTV到CTV,边界?ThehBSetal,IJROBP,56:184-191,200342%的病人有包膜浸润(L3局灶或明显浸润)26%有包膜外明显浸润前列腺包膜外浸润平均为2mm,范围为0.5-12.0mm2.8%的病人超过5mm前列腺癌:从GTV到CTV,边界?ThehBSetal,IJROBP,56:184-191,2003包膜外浸润深度例数(%)02mm2-5mm5mm527(74.0)57(8)108(15.2)20(2.8)712例病人包膜外侵犯的距离从GTV到CTV,边界?肿瘤类型95%微小浸润肺腺癌肺鳞癌声门上喉癌声门癌胶质母细胞瘤前列腺癌8mm6mm10mm4mm20mm2mmGTV:如何更好地定义和鉴别肿瘤在许多肿瘤中：•高质量CT,适宜的窗宽,使用对比剂•高质量MRI•功能显像(PET,MRS,新手段)•图像融合:CT-MRI/MRS,CT-PET等CTV:如何改善关于微小浸润的知识•微小浸润包括:•邻近器官和组织Intraparenchymatous•血管旁•淋巴管和淋巴结旁•肌肉间•神经•骨IMRT和靶区相关问题CTVN(淋巴结危险性)PTV和ITV前列腺癌:从GTV到CTVNCTV是否包括盆腔（预防照射）?靶区确定(CTV)前列腺癌盆腔淋巴结转移率？盆腔预防照射改善生存率？前列腺癌淋巴转移途径闭孔神经淋巴结转移最常见前列腺癌淋巴结阳性率因素淋巴结转移(%)临床分期T210-25%T342-60%PSA10ng/ml0%10ng/ml63%Gleason2-4分15%5-7分40%8-10分60%Partinetal.1993CTV是否包括盆腔?靶区确定(CTV)盆腔预防照射的临床意义回顾性研究证据随机对照研究证据少盆腔预防照射研究证据回顾性分析Zagars1987,Rosen1985,Perez1986Aristizabal1984.随机研究:RTOG77-06RTOG94-13RTOG77-06:入组条件445例T1b或T2N0M0淋巴造影或剖腹探查证实无盆腔淋巴结转移Asbell,1988,1995早期前列腺癌盆腔预防照射RTOG77-06Asbell,1988,1995随机分组前列腺照射盆腔+前列腺照射早期前列腺癌盆腔预防照射RTOG77-06:结果Asbell,1988,1995盆腔照射无盆腔照射P5年生存率80%78%0.055年无病生存率90%88%0.0512年局部复发率22%27%=0.212年生存率38%43%=0.4早期前列腺癌盆腔预防照射盆腔预防照射随机研究(2)RTOG94-13：入组条件病理证实PSA100ng/ml淋巴结转移可能性15%=(2/3)PSA+[(GS-6)x10]GS6分和T2c-T4RoachM,etal,JCO,21:1904,2003随机分组前列腺照射+新辅助HT盆腔照射+新辅助HT盆腔预防照射随机研究(2)RTOG94-13：随机分组RoachM,etal,JCO,21:1904,2003前列腺照射+辅助HT盆腔照射+辅助HT盆腔预防照射随机研究(2)RTOG94-13：结果RoachM,etal,JCO,21:1904,2003盆腔照射局部照射(n=641)(n=638)P4年PFS54%47%0.0224年无PSA复发生存率40.7%33.5%0.007PSA失败率34%40%0.0654年总生存率84.7%84.3%0.94RTOG94-13：结果RoachM,etal,JCO,21:1904,2003全盆腔照射局部照射全盆腔照射局部照射+新辅助HT新辅助HT+辅助HT+辅助HTP(n=319)(n=316)(n=322)(n=322)4年PFS59.6%44.3%48.9%49.8%0.0084年PSA失败率30.3%42.8%36.7%36.5%0.48盆腔预防照射随机研究(2)RTOG94-13：结果RoachM,etal,JCO,21:1904,2003全盆腔照射:前列腺照射新辅助激素:辅助激素治疗无失败率盆腔预防照射随机研究(2)RTOG94-13：结果RoachM,etal,JCO,21:1904,2003高危病人盆腔预防照射改善无病生存率，但未改善总生存率新辅助放疗和辅助放疗无差别盆腔预防照射随机研究(2)前列腺癌预后分组、靶区和治疗原则预后好预后中等预后不良定义Gleason分级6分7分8-10分或PSA(ng/ml)10和10-20和≥20或分期T1-2aT1-2bT3-4靶区GTV=CTV前列腺前列腺+精囊前列腺+精囊PTVCTV外放1.0cm,但后方为直肠仅外放0.5cm三维适形或调强适形6-8野共面照射6-8野共面照射6-8野共面照射照射剂量72Gy72-76Gy76-80Gy激素治疗无无放疗第一天开始MDACC&CAMS不同的靶器官和部位，运动的方式和辐度不同不同的单位，摆位误差和系统误差不同从CTV到PTV边界依赖于:摆位的认真程度、器官运动方式、照射部位等从CTV到PTV,边界?PTV=CTV外放1.0cm后方(直肠)外放0.5cm前列腺癌靶区确定器官移动:平均约为0.5cm摆位误差前列腺移动的临床研究(节选)作者例数方法移动度(mm)最大值(mm)TenHaken50直肠内30-50cm3造影剂62%520Schild18直肠内60-180cm3造影剂17%51711膀胱内60-180cm3造影剂9%58Balter10膀胱充盈,每周显像AP:4.57.5Lat:1.72Roeske10膀胱充盈,每周CT,AP:-0.4±3.95.3(mean)和第一次CT比较Lat:-0.6±0.7SI:-0.2±3.26.3(mean)Vigneault10每疗程EPI,AP:SD3.510.8和第一次EPI比较Lat:SD1.98.8SI:SD3.69.9Rudat28每周CT,膀胱和直肠排空,AP:SD3.7,13和平均位置比较Lat:SD1.97LangenKM,etal.IJROBP,50:265,2001前列腺移动产生的位置变化膀胱体积、直肠充盈度和治疗体位影响前列腺位置前后和上下方向移动较大,侧位方向移动较小精囊位置变化大于前列腺LangenKM,etal.IJROBP,50:265,2001前列腺移动产生的位置变化运动方向标准差(SD)前后方向1.5-4.1mm两侧方向0.7-1.9mm上下方向1.7-4.5mmLangenKM,etal.IJROBP,50:265,2001CTV是临床上必需照射的靶区PTV是在CTV基础上根据摆位误差和器官运动外放一定的范围，以保证CTV得到准确的照射。在CTV基础上不做外放，将遗漏肿瘤和亚临床灶照射为什么必须有PTV?剂量模糊效应对PTV剂量的影响张永谦：器官运动对物理剂量的影响Chui&Yorke.Med.Phys.2003剂量模糊效应对CTV剂量的影响张永谦：器官运动对物理剂量的影响Chui&Yorke.Med.Phys.2003医生间靶区定义的差别和偏移靶区定义差别事实存在在治疗计划中存在许多错误在精确放疗治疗(IMRT和3D-CRT)中是一个必需注意的问题发现产生误差的原因一旦发现原因，必需校正•T1cNoMo,Gleason6,•PSA6•11位医生勾画CTV•平均CTV105cc(min39.9,max180.5)•Min/Maxratio:4.5Jeanneret&Mirimanoff,submitted2005例子:前列腺癌医生间靶区定义的差别和偏移正常组织耐受剂量正常器官体积剂量膀胱50%50Gy直肠50%50Gy25%70Gy股骨颈5%50GyCAMS&MDACC三维适形和调强适