前列腺肿瘤病理

前列腺肿瘤病理大体观察：癌组织一般比正常前列腺组织坚韧，较大的癌瘤，可见瘤多呈结节状，境界不清，切面呈颗粒状，色浅黄。显微镜下观察：前列腺腺癌的显微镜下诊断，是以组织学以及细胞学特点的结合为基础。诊断要点：腺体结构物的紊乱，核的异形性及浸润现象。1．细胞学特点细胞的多形性不是前列腺腺癌恒定不变的特征，癌细胞一般体积增大，形态、大小一致，染色体变粗，分布于核膜下，有时核呈空泡状，出现核仁，核仁大而明显（＞1um），并可见核分裂缘。癌细胞一般为柱状，亦可呈立方状，胞浆常透明，少数为嗜酸性或嗜碱性，胞浆减少，胞腔内多有粘液滞留，间质中出现粘液纤维性改变以及类结晶体。2．组织学特点（1）前列腺癌的组织结构由分化程度不同的腺体组成，主要有下列形态。①小腺泡：小腺泡比正常腺泡小得多，呈单纯的线管状结构，内覆的只有一层立方状瘤细胞。②大腺泡：大腺泡和正常腺泡的大小相仿或略小，但癌瘤中不见正常腺泡常见的那种特殊迂曲的形态，而且腺管排列紧密，间质稀少；内衬单层立方或柱状上皮细胞，有时呈现乳头状结构。③筛状：这种结构比大腺泡还大，其内充填了只有梁状上皮细细胞相互吻合而无支持性间质形成的细胞桥，呈现筛状的腺样腔隙。这是腺管上皮增生的结果，其形态不同于腺管间的互相融合。至于腺管的融合不发生于一腺管内，而由多个腺管合并而成。其轮廓不规则，不同于筛状结构的圆形轮廓。④实性／梁状：瘤细胞相连成片或呈条索状，但前列腺癌中往往不止出现一种结构，而常以某一种结构为主，腺泡型前列腺癌为最常见。无形成腺管倾向。（2）腺癌的细胞类型主要由透明细胞、暗细胞及嗜酸细胞三种类型的细胞组成。透明细胞：为胞浆透明，或泡沫状，或呈弥漫性粉红色的细胞。暗细胞：为胞浆均匀、轻度嗜碱性细胞。嗜酸细胞：胞浆嗜酸性、颗粒状。（3）前列腺癌的组织学分级为了治疗和判断预后的需要，根据对前列腺癌的组织学评估，提出了前列腺癌的组织学分级。据统计，迄今为止，有关前列腺癌的病理组织分级至少有40种。主要有WHO分级、Anderson医院分级和Gleason分级。其中以Gleason分级系统在文献上及临床病理上被广泛采用。（4）Gleason分级是根据腺体分化程度以及肿瘤在间质中的生长方式作为分级的标准，以此来评价肿瘤的恶性程度。本系统兼容了肿瘤不同区域组织结构的变异，即包括了主要的和次要的两种方式。本分级系统是两方面、五分级、十分计的分级法。将主要原发病变区分为1一5级，将继发病变区也分为1一5级，级数相加就是组织学所得评分，应为2一10分。分化最好者为（1＋l）2分；分化最差者（5十5）为10分；主要和次要的生长方式一般以所占面积而论，占面积大者为主要方式，占面积次大者为次要生长方式，但次重要生长方式亦必须占肿瘤面积5％，少于此数的生长方式则删去不计。若肿瘤生长方式均一，只见一种生长方式，或另一种生长方式所占面积小于5％，则就将这种生长方式既看作是主要的，又看作是次要的，少数肿瘤中，分化程度可有三种、四种乃至五种生长方式，按Gleason分级都归结为两种，方法为：①若分级最低（分化最好）的肿瘤所占的体积小于整个肿瘤的5％，则将该分级忽略不计。②若高、中、低分级的肿瘤共存且每一种都占肿瘤体积的5％以上，则删去中分级，记录高、低分级。③若分级最高的肿瘤的体积小于总体积的5％，而其它两级肿瘤所占比例较大，则删去分级最高的。④若分级最高的肿瘤的体积多于5％，而其它分级中的其中之一所占比例较大，则将比例最大的肿瘤的分级记为主要类型，而将分级最高记为次要类型。⑤若三种分级并不连续，如l、2、4，则记录分级最高的两种。Gleason分级的特点是不考虑细胞学特性，也不过分注意分化差的区域，易掌握、易重复，有一定预后意义。Gleason具体分级标准见表14一1。表14一1简化的Gleason系统的标准级别腺泡形状肿瘤间质肿瘤外形浸润1级小、圆形或卵圆形、规则菲薄规则少见2级似1级稍增厚规则可见3级形状大小不一、不规则，亦包括筛状癌明显增厚不规则明显4级小而融合，或排列成条索状少或不定明显不规则极明显5级少有腺体形成，癌细胞排列成片状或实性图，包括粉刺癌少破布状、很不规则极明显（5）前列腺癌非手术治疗后的病理学改变①放射治疗后放射治疗后，癌和其它细胞的形态均发生变化，癌细胞核增大，染色质凝集，核碎裂，有时出现畸形，胞浆空泡化，胞膜破裂，细胞界限不清，可有多核巨细胞出现；非肿瘤的部位分泌上皮萎缩，鳞状上皮化生和核异型性易见；间质平滑肌变性、水肿、纤维母细胞增生和玻璃样变；放射对细胞浆和DNA损伤可以是直接或间接的，照射过的细胞在它失去分裂能力之前可以分裂一次或多次，之后这些细胞或不受损伤或死亡；它也可以存活，但失去分裂能力或可以转变成其它形式。②雌激素治疗后大部分前列腺癌细胞对雌激素反应敏感，这些敏感的癌细胞表现为核缩小约5%，核染色质浓缩和核碎裂易见，核仁变小或缺如；治疗的早期可有胞浆的空泡化，以后空泡融合导致细胞膜破坏；细胞依旧表达PSA和PAP；非肿瘤区域腺上皮萎缩、导管鳞状上皮化生和不同程度的基底细胞增生；间质纤维化；少数前列腺癌细胞对雌激素反应迟钝则见不到上述变化，这部分癌细胞的存在是雌激素治疗失败的原因所在。③抗雄激素治疗后各种各样的抗雄激素治疗后组织结构的改变为：A．前列腺腺泡明显萎缩，腺体扭曲；B.腺泡与间质的比例下降；C.前列腺间质用药后早期水肿，晚期纤维化；D.腺泡或导管细胞鳞状上皮化生；E.前列腺上皮内肿瘤（PIN）发生的程度及发生率下降；F.正常或增生的腺体基底细胞增生；G.分泌上皮偶见局灶性增生。细胞结构的改变为：a.分泌细胞明显透明性变，表现为胞浆空泡化，细胞分泌功能减弱或丧失；b.细胞核固缩；c．核染色质浓染；d.核仁皱缩。④其它前列腺恶性肿瘤A.导管癌：大部分作者将其归入腺癌、移行细胞癌，极少数为鳞状细胞癌。早期被称为男性子宫内膜癌的导管癌，目前仍保持这一看法，认为这类肿瘤起源于子宫内膜结构相似的前列腺囊(Prostateutricle)，基于具有前列腺的级化与超微结构特征，而并非Wolff氏管起源。在MayoClinic进行的4286例腺癌的研究中，1.3%为单纯乳头状腺管来源的癌，另5％显示某区域为腺管癌。这类病例很少被研究，但乳头状癌仍是一种浸润性肿瘤。B.肉瘤：非上皮肿瘤在前列腺恶性肿瘤中不到0.1%。其中不同种类的划分，遇到相应软组织肿瘤中同样的困难，而且有时难以区分低分化的癌与肉瘤。大部分研究显示其发病率年龄曲线有两种类型，幼儿以及年轻人前列腺内邻近前列腺的肉瘤，大部分是有胚胎性特征或蜂窝状横纹肌肉瘤特征。收集的数据显示，在儿童以及青春期少年中，泌尿生殖系统是横纹肌肉瘤的第二好发部位，仅次于头颈部。C.癌肉瘤：确定无疑的结合癌与肉瘤于一区域的标本很少，但癌肉瘤病例已经有报道。此种肿瘤为高度恶性。D.前列腺内转移性肿瘤：前列腺很少是转移肿瘤的场所，即使是广泛转移的肿瘤。但Anderson医院研究报告认为转移到前列腺肿瘤最常见的是黑色素瘤。