前置胎盘植入

凶险性前置胎盘----高危下的麻醉管理重庆市涪陵中心医院麻醉科李飞前言1病例资料材料与方法2麻醉前评估53围术期管理麻醉管理4讨论一病例资料病历资料一般情况：患者，女，33岁，155cm，75kg主诉：因“停经31＋6W，阴道流血性分泌物2+小时”入院。现病史：患者平素月经周期规则。LMP：2015年01月15日，EDC：2015年10月22日。此孕是自然怀孕，停经50+天有恶心等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期未做定期产检，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。孕24周B超发现“胎盘位置低”，于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。病历资料既往史：儿时患有“癫痫”发作病史，未正规用药，成年后未再发也；否认有药物过敏史，平素月经周期规则，14岁初潮，30天一个月经周期。5-6天干净，量中，无痛经，已婚，孕3产1，2年前行剖宫产，丈夫及女儿体健。专科查体：T36.5℃，P93次/分，R20次/分，BP108/69mmHg。心肺听诊无异常,腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高28cm,腹围97cm，胎位LOA，胎心率140次/分，腹软，可扪及不规则宫缩，外阴见少量血污，未见活动性出血,未阴窥及肛查。辅助检查：B超：胎位LOA;BPD74mm，FL58mm;羊水暗区49mm;胎盘位于子宫后壁，厚26mm，钙化度0度。胎盘下缘完全覆盖宫内口。MRI提示：胎盘完全性植入达肌层，膀胱部分侵袭。孕期检查：ABO血型：“0”型，Rh血型:(-）。血常规，血凝、肝、肾功，电解质，血糖均未见异常。入院诊断：1、G3P1宫内妊娠31＋6W单活胎LOA先兆临产，2、凶险性前置胎盘伴出血，3瘢痕子宫，4、癫痫？。二一病例资料麻醉前评估麻醉前评估ASA分级：III级麻醉相关系统评估心血管系统：活动耐量4METs,活动后无胸闷气紧症状NYHAII级，血压正常呼吸系统：无咳嗽咳痰喘息症状，呼吸频率动度正常肝肾功能：正常血液系统：凝血功能正常，O型RH（-）血型认知功能：MMSE评分30分手术分级：IV级手术围术期管理三二麻醉前评估一病例资料麻醉精准管理麻醉深度循环管理体温管理应激管理气道管理9循环管理若仍有明显出血，立即行双侧髂内动脉球囊阻断术，彻底止血，无活动性出血后关腹，控制阻断时间，避免下肢等重要重要脏器血栓形成，预防缺血再灌注损伤。手术过程中维持患者有创动脉压维持100/50mmHg以上，心率＜100次/min。术前备血：悬浮红细胞10U(2000ml)，新鲜冰冻血浆1000ml。术前禁食水时间充分，留置导尿管，入手术室开放16G静脉通路1个，右侧颈内静脉置入三腔中心静脉导管，介入科双侧髂内动脉球囊导管穿刺导管，监测有创动脉血压、中心静脉压、心电图、脉搏血氧饱和度。术前备阿托品、麻黄素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物，温箱内准备充足的晶体液及胶体液，取悬浮红细胞2U(400ml)，新鲜冰冻血浆1U(200ml)备用。根据4-2-1补液原则，补充晶体液约750ml，中心静脉压升至6mmHg。胎盘植入面积大，短时间可大量出血，立即使用加温输血仪快速输注悬浮红细胞，同时快速补充晶体液、胶体液，联合使用血管活性药物，维持患者的有创动脉压不低于100/50mmHg。麻醉深度管理气道管理输血手术疼痛麻醉低温炎症及免疫反应失血休克凶险性前置胎盘应激管理14体温管理中心体温监测输入血液制品加温冲洗及输注液体加温保温毯及加温被加温麻醉过程四三围术期管理二麻醉前评估一病例资料时间介入/手术操作麻醉操作/给药NIBP/ARTHRCVPHGBHCT8:00-麻醉机/监护仪准备---麻醉前准备8:05双侧髂内动脉球囊预置导管准备无创监测/配麻醉抢救药135/78123-8:10超声引导下桡动脉穿刺125/77133-8:15超声引导下右颈内静脉置管132/7911858:25Seldinger技术经双侧股动脉入路，置入5F鞘管，引入5Fcobra导管，于双侧髂内动脉DSA造影(4ml/s，8ml)显示明确髂内动脉开口及双侧子宫动脉情况（控制暴露X线时间不超过2min，总计放射量30～50mGy）有创动静脉压力监测125/8012261320.428:30配麻醉用药124/7611678:35115/6912588:40备自体血回收机117/7911198:45124/8110810麻醉过程时间介入/手术麻醉操作/给药NIBP/ARTHRCVPHGBHCT麻醉诱导及维持8:50膀胱经下输尿管双J管置入超声引导下双侧腹横肌平面+腹直肌前鞘阻滞（利多卡因200mg+罗哌卡因150mg+NS25ml）130/83100118:55128/8095121120289:00消毒铺巾经皮逐层分离切开至腹膜面罩吸氧115/77100129:05120/77113129:06切开腹膜，见子宫下段血管充盈怒张丙泊酚（1mg/kg）瑞芬太尼（0.5ug/kg）罗库溴胺（0.6mg/kg）123/7782129:07切开子宫气管插管，机械通气105/688299:08取出胎儿，即刻于宫体注射卡前列素丁三醇250μg，纱布填塞子宫TCI维持丙泊酚3-5ug/ml舒芬太尼0.2-2ng/ml90/571125麻醉过程时间介入/手术操作麻醉操作/给药NIBP/ARTHRCVPHGBHCT麻醉诱导及维持9:09双侧髂内动脉导管球囊内各注入生理盐水1.5ml阻断双侧髂内动脉血流(每30分钟松球囊)静脉滴注催产素20u，地塞米松10mg，葡萄糖酸钙静推;通过导入鞘侧管注入0.01%肝素盐水100mL，球囊导管内间断注入0.1%肝素盐水2ml。105/5810859:10B-Lynch缝合+子宫动脉下行支结扎术+球囊压迫填塞,缝合子宫切口甲氨蝶呤局部注射110/60889900.259:15输悬浮红细胞6u112/6690109:20107/7192119:25氢化可的松100mg，葡萄糖酸钙1g，乌司他丁10万u输血浆600ml108/7095129:30112/6993139:3590/5710010850.24麻醉过程时间介入/手术操作麻醉操作/给药NIBP/ARTHRCVPHGBHCT麻醉诱导及维持9:40松髂内动脉球囊观察出血抽血检查凝血功能，TEG，血常规110/659069:45子宫收缩情况良好及阴道无活动性出血，准备关腹。保留髂内动脉球囊导管112/708859:50109855800.259:55安置静脉镇痛泵115/7383510:00关腹完毕带管送入ICU120/78855麻醉过程常规应用抗生素及缩宫素治疗3d，术后第2d加用低分子肝素钠4000u皮下注射，连用3d预防静脉血栓。口服米非司酮25mg，bid×3d，动态观察血β-HCG值。观察双侧足背动脉搏动情况及双下肢皮肤的温度、色泽、有无触觉改变等，注意穿刺部位有无渗血和血肿,超声检查有无血栓形成。麻醉总结入量出量晶体液1800出血量1600胶体液1000尿量400红细胞悬液1200血浆600总计3600总计2000Apgar评分195101010讨论四三围手术期管理二麻醉前评估一病例资料麻醉过程五产前正确诊断及综合治疗措施，能减少或有效避免休克、DIC及子宫切除等严重并发症发生。[2][1]GarmiG，SalimR．Epidemiology，etiology，diagnosis，andmanagementofplacentaaccreta[J].ObstetGynecolInt，2012，2012:873929[2]TikkanenM，PauvonenJ，LoukovaavaM，etal．Antenataldiagnosisofplacentaaccretaleadstoreducedbloodloss［J］．ActaObstetGynecolScand，2011，90(10):1140-1146.22凶险性前置胎盘尤其合并胎盘植入者在终止妊娠时常发生致命性大出血，平均出血量3000～5000ml，孕产妇死亡率高达7%。[1]