剖宫产术后子宫切口裂开2例教训分析

剖宫产术后子宫切口裂开2例教训分析马月平（陆良县医院云南陆良655600）１．病例报告例1患者27岁，于2008年6月14日凌晨4时以G3P1孕414周，枕后位，胎儿宫内窘迫在连硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，娩出一活男婴，体重3000克，术中子宫下段横切口左侧角裂开，用1号肠线连续锁边缝合子宫肌。手术顺利，出血约200ml，术后经过良好，术后7天腹部伤口拆线，甲级愈合出院。患者于6月22日21时，即术后8天无诱因突然出现阴道大量流血，量多，1小时约1000余ml，有新鲜血块，昏昏厥1次。入院时血压80/50mmHg，T不升，面色苍白，四肢冰凉，无尿。行妇检阴道有大量血块，宫口开2cm，见新鲜血流出量多。子宫增大如孕80天。有压痛，活动尚可，双侧附件无异常。实验室检查：血液分析：白细胞11.01X109/L，中性粒细胞0.77，血色素3403g/l，血小板297x109/l.。入院诊断：1.剖宫产术后子宫切口裂开？2.晚期产后出血，3.失血性休克。于当日23时在全麻下行剖腹探查术，术中见子宫增大约孕80天，子宫切口水肿，苍白，坏死，子宫切口左侧角裂开出血。行子宫次全切除术，手术顺利，手术前后共输血1600ml，术后23天痊愈出院。例2患者34岁，于2009年2月15日以Ｇ２Ｐ１孕３９周，枕后位，子宫先兆破裂，在腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中娩出一活男婴，体重３８００克，子宫下段横切口左侧角裂开。子宫切口用１号肠线缝合，手术顺利，术中出血约３５０毫升，术后常规抗生素预防感染及对症处理。患者于２月２１日即术后５天，１５时突然无明显诱因出现阴道大流血，量多，约１０００ｍｌ，色鲜红，有血块，妇检：阴道内有大量新鲜血，宫口松，子宫如４月大小，有压痛，活动好。双侧附件未触及异常。考虑子宫切口裂开，于当天１６时在全麻下行剖腹探查术，术中见子宫切口瘀血，水肿，边缘陈旧坏死，切口左侧角裂开出血，切口缝合线过密。行子宫次全切除术，手术顺利，输血７００ｍｌ，血浆３５０ｍｌ，术后１５天痊愈出院。２．讨论２．１剖宫产后子宫切口裂开为剖宫产后晚期最严重的并发症，常发生以产后１－２周发病最为常见。起病快，出血凶猛，患者往往在数１０分钟内因阴道大量出血而陷入休克状态，甚至危及生命，其发生原因有以下：１．１．切口缝扎过密或缝扎止血不完全，而致子宫切口血运障碍导致子宫切口裂开。１．２．剖宫产术基本上都选择子宫下段横切口，在子宫下段子宫弓形动脉较体部短而小，分支少，此处血供相对体部差，致使切口供血不足。１．３．手术过程中止血不彻底，术中取子宫下段横切口，当用手撕开子宫肌层时，可能损伤两侧的动脉分支导致出血，在缝合切口时两端未超过０．５ｃｍ，使切口两端止血不彻底，或有活动性出血的血管未恰当缝合止血，以致造成边缘血管回缩。１．４．子宫切口过高或过低，使缝合时切口上下缘厚薄不均，层次对合差，导致愈合不良出血。１．５妊娠晚期的子宫呈不同程度的右旋切口易偏向左侧，而左侧血管易受损伤而缝扎，致局部血运障碍发生坏死裂开。结合以上２例病人。笔者认为导致子宫切口裂开的主要原因，子宫下段横切口左侧角裂开，在缝合切口顶端时未超过０．５ｃｍ，使切口顶端止血不彻底，造成边缘血管回缩，血管开放。加之术后子宫渐缩复变小，切口缝合过密，更影响局部血供，使切口瘀血，水肿坏死，导致难以控制的大出血。２．２剖宫产术后晚期出血，发生时产妇常以出院，突发大出血若不及时抢救危及产妇生命，因此笔者认为预防剖宫产术后晚期产后出血尤为重要：２．１严格掌握剖宫产指征在分娩方式的选择中，医师与孕妇及家属应进行充分的交流，医师要掌握交流的技巧，使孕妇理解剖宫产手术的风险，使社会因素剖宫产降到最低。产科医师在决定给孕妇行剖宫产时，应有手术指征，杜绝无指证剖宫产。２．２严密观察产程进展，若活跃期停滞，产程进展不良，及时处理，宫口开全１小时未见胎头拨露应阴查了解胎头位置，头盆关系，及时作出判断，不要等到第二产程延长才决定剖宫产，此时子宫下段明显扩展变薄，胎头深陷固定，剖宫产时极易发生切口偏低及撕裂，影响切口愈合。２．３正确选择子宫切口位置应选择子宫体部与子宫下段交界处下方２－３ｃｍ。剖宫产后疤痕子宫切口应选择在瘢痕之上。２．４防止子宫切口向两端撕裂子宫切口应足够大，以利胎儿娩出。２．５止血药完全如遇切口角部撕裂活动出血时，应暴露并看清出血部位，从裂开处找出退缩之血管，单独缝扎止血，防止血肿形成而影响切口愈合，同时也应避免盲目反复缝扎，过密缝合又会导致局部供血不良，组织坏死更不利切口愈合。【参考文献】[1]陈春林,张仲达.在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义[J].中国实用妇科与产科杂志.(04)[2]徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林.磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值[J].中国实用妇科与产科杂志.2011(04)[3]方驰华,苏仲和.数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究[J].实用医学杂志.(10)[4]欧阳振波,刘萍,余艳红.女性骨盆研究进展及意义[J].中国实用妇科与产科杂志.(02)[5]刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平.CT扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用[J].中国实用妇科与产科杂志.2010(01)[6]欧阳振波,张仲达,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇.宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究[J].中国临床解剖学杂志.2009(06)[7]吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科.女性盆腔的MRI三维重建[J].第四军医大学学报.(12)[8]张绍祥.数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势[J].第三军医大学学报.(01)[9]高成杰,张仲达,裴强,徐达传.成人盆腔血管多层螺旋CT三维重建初步研究[J].中国临床解剖学杂志.2006(01)[10]单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣.中国数字化可视人女性盆腔的计算机三维重建[J].解剖学杂志.2005(03)[11]续靖宁,邓晓红.子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义[J].右江医学.2009(02)[12]刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双,张仲达,胡群英.巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨[J].中国妇幼保健.2010(31)[13]佟艳,张晶,钱荣华,李蕊.血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析[J].河北医药.(24)[14]林丽珍,杨茵.妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展[J].中国优生与遗传杂志.2010(11)[15]狄海红.妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响[J].临床医学.2011(09)[16]张仲达,杨彦,杨伟文.可溶性细胞间粘附分子-1在妊娠期高血压疾病中的作用[J].中国妇幼保健.(09)[17]马丽,叶新红,张文静.311例妊娠期高血压临床分析[J].河南科技大学学报(医学版).2008(04)[18]冯妍,刘蒙娜,赵兰娣.褪黑素受体与妊娠期高血压疾病的相关性研究[J].医学信息(上旬刊).2011(08)[19]易媛媛,其木格,张仲达.182例妊娠期高血压疾病的临床分析[J].内蒙古医学杂志.2009(02)[20]杨宏兰.非洲妇产科的特点和临床工作体会[J].现代妇产科进展.1998(04)