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功能性胃肠病湖北民族学院附属民大医院消化内科谭家武功能性胃肠病功能性胃肠病是一组表现为慢性或反复发作的胃肠道症状，而无器质性改变的胃肠道功能性疾病。多伴有精神因素的背景，以胃肠道运动功能性紊乱为主，而经检查排除器质性病变。功能性胃肠病临床表现：主要是胃肠道(包括咽、食道、胃、胆道、小肠、大肠、肛门)的有关症状，常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏，头痛等其他功能性症状。第一节功能性消化不良（FD）功能性消化不良：是指由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，而无器质性疾病的一组临床综合征。FD在功能性胃肠病中最常见，在我国占胃肠病专科门诊患者的50％。一、病因和发病机制：尚未十分清楚,可能与以下多种因素有关1.胃酸的作用:FD患者常有溃疡样或反流样症状，而这些症状被认为与胃酸分泌过多有关。一、病因和发病机制2.胃十二指肠动力障碍：放射性核素胃排空研究显示约50%FD患者胃排空延迟，尤其是固体食物排空延迟，近端胃及胃窦运动异常，幽门、十二指肠运动失调。一、病因和发病机制病因3.胃、十二指肠炎和幽门螺杆菌感染：约50%FD患者内镜活检可发现组织学胃炎、HP感染与FD的关系尚存在争论，FD患者胃黏膜HP检出率在43-87%。一、病因和发病机制病因4.精神心理因素：FD患者无一定的性格类型，但亦有报告焦虑，神经过敏抑郁和臆想症较健康者对照或溃疡病及胆囊症疾病对照多见。一、病因和发病机制病因5.神经激素因素：多数研究表明，血清胃肠激素和其他激素浓度与消化不良症状有明确的关系。有研究证明，FD患者对胃扩张的感觉容量明显低于正常人，即感觉阈值下降表明患者有胃感觉过敏。其机制功能与正常内脏传入，信号在脊髓，脑的水平被放大，产生过强反映有关。一、病因和发病机制病因6.饮食因素咖啡和茶会加重胃食管反流而致烧心，但在无反流表现的功能性消化不良患者中，两者均无关系。7.胃底对食物的容受性舒张功能下降二、临床表现：1.临床特点：1）起病慢2）病程长（数年数月），呈持续性或反复发作。3）常有饮食、精神等诱发因素。二、临床表现：无特征性临床表现二、临床表现：2.主要症状：1）上腹痛：为常见症状之一，多无规律性。2）上腹胀：为最常见症状，多进餐后加重。3）早饱，嗳气：不少见。4）食欲不振。5）恶心呕吐：较为少见。以上症状常以其中一个或一组症状为主。二、临床表现：3.临床分型（罗马III）1）上腹疼痛综合征：上腹痛和（或）上腹灼热感；2）餐后不适综合征：餐后饱胀和（早饱）3）混合型：具有上腹痛或上腹胀等症状。三、诊断：1.诊断标准（罗马III）1）有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀、早饱症状之一或多种，呈持续或反复发作的慢性过程（病程超过6个月，近3个月症状持续）2）上述症状排便后不能缓解（排除肠易激综合征）3）排除可解释疾病的器质性疾病三、诊断：2.诊断程序有报警症状和体征——45岁——无报警症状和体征（近期有消化不良症状消瘦贫血呕血黑便吞咽困难可查三常规、肝肾功腹部肿块、黄疸）B超、内镜、血沉检查详细有关检查无器质性病变试探性治疗2-4周对治疗不佳者进一步做有关检查确诊有器质性病变确诊四、鉴别诊断1.胃食管反流：有烧心、反酸症状胃镜检查有胃食管反流四、鉴别诊断2.消化性溃疡3.胃癌4.肝胆胰疾病5.药物6.其他系统疾病7.其他功能性胃肠病及动力障碍性疾病五、治疗治疗目的：缓解症状、提高生活质量治疗原则：对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。无特效药，主要是经验性治疗。五、治疗1.促胃肠动力药：适应症：上腹胀、早饱，嗳气为主要症状的患者。五、治疗1.促胃肠动力药：1)多潘立酮（吗丁啉）：是多巴胺受体拮抗剂，不易通过血脑屏障。作用机制：作用食管、胃及近端小肠壁的DA2受体，而增加食管下括约肌张力，促进胃蠕动，改善胃窦与十二指肠的协调运动，促进胃排空。用量及用法:10mgtid餐前30分钟或睡前加服1片疗程：2-8周药物：2）.西沙比利•作用机理：作用于胃肠肌神经丛5-HT4受体增加已酰胆碱的释放，从而增加食管下段括约肌张力及食管蠕动性收缩，增加胃窦收缩，改善胃窦与十二直肠的协调运动，促进胃排空。•用法用量：5-10毫克一日三次餐前半小时或睡前加服1片•副作用：极少数可致心脏Q-T延长•3）莫沙比利（加斯清）•作用机理：同西沙比利•4）思迈克：•作用机理：•A可直接兴奋胃肠道平滑肌；•B能促进胃肠道腺体分泌；•5）舒立启能：•作用机理：对消化道运动的兴奋和抑制具有双向调节作用。通过抑制细胞膜钾离子通道产生去极化，从而提高胃肠道平滑肌的兴奋性。另一方面是阻断钙离子通道，抑制钙离子内流，而达到抑制细胞收缩使胃肠平滑肌松弛的目的。用量300mg----600mg/日，疗程为两周•6）泽马可：•作用机理：A增加胃肠道动力作用；•B刺激肠道分泌；•C调节内脏的敏感性；•D结合并激活5-HT4受体。五、治疗2.抑制胃酸分泌适应症：上腹痛为主要症状的患者五、治疗2.抑制胃酸分泌（一）H2受体拮抗剂1)西咪替丁：（甲氰咪瓜）作用机理：能抑制组胺或五肽胃泌素刺激引起的胃酸分泌，使酸度降低。适应症：胃、十二指肠溃疡上消化道出血应激性溃疡胃食管反流性疾病。用量及用法：0.2TID睡前再服0.4疗程：4-6周不良反应：头痛、倦怠、头晕、疲乏、嗜睡、腹泻、腹痛、皮肤潮红、眩晕等反应，偶见肝肾功能受损，男子乳房发育，女性溢乳，阳痿、脱发、药疹。肝肾功能不全慎用。五、治疗（一）H2受体拮抗剂2)雷尼替丁：（呋喃硝胺）为新型H2RA，且为一种高效抗溃疡药，其作用机理同西咪替丁，但作用强5-8倍。用量及用法：150mg，bid或睡前0.3口服五、治疗（一）H2受体拮抗剂3)法莫替丁：（高舒达）作用原理同西咪替丁，其作用强度比西咪替丁大30-100倍，比雷尼替丁大6-10倍。用量及用法：20mgbid或睡前40mg口服五、治疗（一）H2受体拮抗剂4)尼扎替丁：其作用机理同西咪替丁，用量及用法：0.15bid五、治疗（一）H2受体拮抗剂5)罗沙替丁：其作用机理有抑酸作用。用量及用法：75mgbid或150mg睡前服五、治疗（二）质子泵抑制剂：作用机理：能特异性地作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中的H+-K+-ATP酶的活性，从而抑制基础胃酸所刺激引起的胃酸分泌。五、治疗（二）质子泵抑制剂：PPI奥美拉唑：（洛塞克）20mgbid–qd10mgbid兰索拉唑：（达克普隆）30mgqd潘妥拉唑：（泰美尼克）40mgqd雷贝拉唑：（波利特）10mgqd以上4-8周为一疗程五、治疗（二）质子泵抑制剂：I-PPI：（耐信）是奥美拉唑的s-异构体通过特异性的靶向作用机制减少胃酸的分泌。为壁细胞中质子泵的特异性抑制剂。20-40mgqd五、治疗3.根除HP对小部分HP（+）的FD有效。五、治疗4.抗抑郁药适用于上述治疗欠佳而伴有精神症状明显者可用。常用药：1.三环类抗抑郁药：如阿米替林2.延长和增加5-HT作用：氟西汀。3.抗焦虑药：地西泮阿普唑仑三唑仑五、治疗5.助消化药第二节肠易激综合征（IBS）肠易激综合征：概念：是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病IBS：发病率：欧美10-20%，我国10%。男女之比1：2中青年多见一.病因及发病机制（一）胃肠动力学异常：生理情况下：结肠的基础电节律为慢波频率6次/分。以便秘或腹痛为主的IBS患者，3次/分的慢波频率显著增加，这种频率的增加所分布运动加强，肠内容物推进减慢。水分被吸收过多而导致便秘。也可产生痉挛性腹痛。导致腹壁对腹壁扩张产生痛觉的敏感性增多而产生腹痛。一.病因及发病机制（一）胃肠动力学异常：正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关腹泻型：高幅波收缩明显增多。便秘型：高幅波收缩明显减少。用放射性核素显像技术显示。腹泻型IBS-----口-盲肠通过的时间较正常人明显减少，而便秘型则相反。一.病因及发病机制（二）内脏感觉异常：目前，许多研究观察到IBS病人痛阈降低，对胃肠道充盈扩张，肠肌收缩等生理现象极为敏感。这种异常敏感的生理基础可能是内脏传人神经机制或/和中枢神经系统对传入神经冲动的接受异常所致。研究发现：回肠推进蠕动增加使60%IBS患者而产生腹痛，而健康对照组仅17%。一.病因及发病机制（三）精神因素:心理应激对胃肠运动有明显影响。大量调查表明：IBS患者常发生神经质，情绪激动，不安焦虑和抑郁等心理异常。IBS病人的精神因素可概括为3种：1.精神病（抑郁、焦虑等）2.性格异常（忧虑等）3.不良的环境因素（生活、职业等）一.病因及发病机制（三）精神因素:多年研究：多数学者比较一致而肯定的看法是IBS病人症状的出现或加重可能与精神因素有关，精神因素为IBS发病的重要原因之一，精神异常为IBS临床表现之一。一.病因及发病机制（四）其他1.1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重，（饮食不节，食物中纤维素缺乏，食物过敏）一.病因及发病机制其他：（四）其他2.肠道气体异常：便秘型IBS：以增多为主，并且肠道气体传递延迟引起腹胀、腹痛。腹泻型IBS：以减少为主，并且肠道气体传递亢进引起腹胀、腹痛。肠道气体异常可能是IBS产生症状的原因之一。一.病因及发病机制其他：（四）其他3.感染及菌群失调：最近美国消化疾病周会议对肠道感染后出现IBS症状进行报道，大约有30%的IBS病人有急性肠道感染史。感染治愈后病人肠道处于高动力状态或进行逆蠕动。（认为这与平滑肌细胞中环氧化酶Ⅰ表达增加，治疗增益因子Ⅱ-IBMRNATGFP蛋白表达增加有关。一.病因及发病机制其他：（四）其他4.胃肠道激素分泌异常：如餐后胆囊收缩素和胃泌素分泌增加，可伴结肠收缩运动增强，结肠腔内压力明显升高引起腹痛与腹泻。一.病因及发病机制其他：•（四）其他5.某些疾病常伴有IBS：如胃、十二指肠溃疡、胰腺炎、胆石症及妇科疾病。二、临床表现：临床特征：1.起病隐匿2.症状反复发作或慢性迁延（可长达数年至数10年）3.精神、饮食等因素可诱发使症状复发或加重。二、临床表现：临床表现：最主要的临床表现是：腹痛或腹部不适排便习惯改变粪便性状的改变。二、临床表现：症状：1.腹痛：a.几乎所有IBS患者有不同程度的腹痛b.部位不定，多以下腹和左下腹c.多于排便或排气后缓解2.腹泻：性状，多稀糊状，可稀水或成形软便，也可腹泻与便秘交替发生，多带有黏液，但绝无脓血便。次数：3-5次/日，可10余次/日二、临床表现：症状：3.便秘：排便困难，粪便干结，量少，呈羊粪状或细杆状，表面附带有黏液。4.其他消化道症状：多伴有腹胀或腹胀感，排便不尽感，排便窘迫症，可有消化不良状。5.全身症状：可有失眠、焦虑、抑郁、昏、头痛等精神症状。二、临床表现：体征：无明显体征。可有腹部压痛，可触及腊肠样肠管。二、临床表现：分型：根据临床特点分为：1.腹泻型：a.每天排便3次三项中有一项b.稀糊便或水样便或一项以上c.排便急迫感2.便秘型:a.每周排便3次b.块状或硬便三项中有一项c.排便费力或一项以上3.腹泻便秘交替型：上述症状交替出现。三、诊断与鉴别诊断：(一)诊断标准（罗马III）1.病程6个月以上且近3个月持续存在腹部不适或腹痛，并有下述特点中的至少2项：①症状在排便后改善；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性状改变。诊断标准（罗马III）2.辅助支持症状：①排便频率异常（每天3次或每周3次）；②粪便性状异常（块状、稀水样便）；③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽）；④黏液便⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。3.缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。三、诊断与鉴别诊断：(一)诊断标准：4.X线钡灌肠检查无阳性发现或结肠有激惹征象。5.结肠镜示部分患者运动亢进，无明显黏膜异常，组织学检查基本正常。6.血、尿常规正常，血沉正常。7.无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗无效。符合上述标准者，一般可以作出诊断。三、诊断与鉴别诊断：(二)鉴别诊断：1.以腹痛为主与以下疾病鉴别：A.消化性溃疡：上腹痛，胃镜下检查发现有溃疡。B.胃炎：上腹痛，多与进食有关，胃镜下有