压力性尿失禁的治疗进展

女性压力性尿失禁治疗进展压力性尿失禁(SUI)是女性泌尿外科常见的疾病,是指患者在腹压骤然增加时(如咳嗽、打喷嚏、大笑、提取重物或上楼梯等),尿液不自主地从尿道口流出。其主要发病机制有如下几点:①盆底组织松弛,如分娩、会阴部及阴道尿道手术后;②绝经后雌激素分泌下降,尿道粘膜闭合能力下降;③尿道闭合压力的下降;④膀胱颈部过度活动、下移等。近年来,随着对SUI发病机制的深入理解和新型医用材料的更新,分别出现了多种新兴的治疗手段,主要分为三大类:药物治疗、物理和行为治疗以及手术治疗。一、发病率压力性尿失禁在成年妇女中较常见,其中经产妇发病率最高，此病的发病率与年龄构成一定的关系。北京医科大学泌尿外科研究所于2000年行尿失禁发病率调查结果显示，在18-28岁，29-39岁，40-49岁，50-59岁，60-69岁，70岁以上组尿失禁的发生率分别为16.7%，34.0%，52.0%，61.9%，66.7%，83.3%。其中最常见的为压力性尿失禁，占59.6%。二、尿失禁的手术治疗方法及技术理论基础（一）尿失禁的手术治疗分类尿失禁的手术治疗方法多达100余种，手术效果疗效各异，大致可归纳为以下几类：1、耻骨后膀胱尿道悬吊术常用的经典术式为Marshall-marchetti-krantz手术及Burch手术。2、膀胱颈针悬吊术代表术式为Stamey及Raz手术。3、阴道前壁修补术4、吊带手术5、尿道旁注射法6、人工尿道括约肌近年来SLING手术成为主流，如TVT、TVT-O、SPARC、IVS等。（二）Sling技术的理论基础Constantinou（1981）揭示膀胱颈和中段尿道的功能和解剖支持是女性尿控机制中的活跃成员，中段尿道是最大压力传递区。DeLancey（1994）描述了压力传导的“吊床”(Hammock)假说，提出尿道闭合压有赖于压力的传递，即压力有效地传导至膀胱颈和近段尿道。人们推测中段尿道吊带手术之所以有效，可能与下列几种机制有关：吊带可增加传递至环绕中段尿道的“尿道－内在括约肌复合体”（IntrinsicUrethraandMuscularComplex）的压力，使“剪力”（ShearForce）减弱，该“剪力”可导致膀胱颈、近段和中段尿道开放，同时伴有阴道前壁的旋转运动。该压力传递假说可以被看作是吊床假说的扩展。有尿道过度移动（Hypermobility）的患者，在膀胱颈和近段尿道在耻骨下支的周围及其下方作旋转运动时，耻骨尿道韧带和盆底筋膜可固定尿道前壁。此时，尿道前壁处于相对固定的位置，而传递至阴道前壁压力却继续“驱使“尿道后壁向后下方移动，使之与尿道前壁分离。结果使膀胱颈、近段尿道和外括约肌三者发生机械性分离。从解剖学角度来看，在该运动中尿道前壁和尿道后壁在该狭窄的间隙中被挫动和分开。患有ISD的患者，中段尿道悬吊手术可以支撑中段尿道附近的肌肉组织。在腹内压力升高时，压力传递有效的集中在吊带上，进而弥补内在括约肌功能不全。我们发现，这些患者术后尿道压力传递的特征，闭合压的最大传递被更集中分配在中段尿道，因为近段尿道没有直接的支撑。但是，中段尿道由于支撑加强了，我们可以推测在该部位能承受更强的压力传递。使用动态会阴超声波检查，Petros发现，中段尿道悬吊术可以阻止膀胱颈过度移动，从而阻止中段尿道开放。与此同时，中段尿道悬吊术可以使膀胱颈在排尿时移动幅度在正常范围内。在理论上，该吊带术能减少对正常排尿的干扰，因此降低尿潴留和尿道梗阻的发生。在对做过中段尿道手术后的患者进行“压力－流率”研究揭示，吊带没有造成尿道梗阻。目前在压力性尿失禁发病机理的认识上，更多的学者认为有效的压力传递和中段尿道的控尿能力具有更为重要的意义。伴随尿控理论的进展，手术方法由膀胱颈悬吊术向尿道中段悬吊术发展，并占据主导地位。Sling是新一代无张力吊带技术，目前，在全球范围内已超过500000例患者接受了该手术治疗。三、手术治疗微创吊带手术已经成为全球泌尿外科医生治疗压力性尿失禁的首选方法，并被美国泌尿外科协会推荐为治疗女性压力性尿失禁的最为安全有效的方法。（一）TVT手术在女性压力性尿失禁中的应用1、TVT手术是治疗SUI的金标准1996年瑞典医生Ulmsten首先应用尿道中段悬吊术TVT治疗SUI，目前全球范围内超过50万例患者接受了该手术治疗，并成为治疗SUI的金标准。吊带技术的核心是无张力悬吊。2、手术方法患者取膀胱结石位，通常采用局部浸润麻醉。先在阴道前壁距尿道外口下0.5cm处沿尿道方向切开1.5-2.0cm的阴道前壁，暴露出尿道后壁，向两侧锐性分离至耻骨降支边缘，作为会阴部的两个穿刺进入点。然后在腹部耻骨联合上缘中点左、右旁开2-2.5cm处各切一个0.5厘米的横切口，作为对应侧穿刺针穿出点。导尿排空膀胱后，助手先将特制的不锈钢导杆插入导尿管内，同时将膀胱颈及尿道推向非操作侧，手术者手持弧形穿刺针的推针器，于操作侧经由尿道旁耻骨肢后方刺入，沿耻骨后方膀胱间隙，从腹壁耻骨联合上缘小切口穿出。当弧形穿刺针针尖在耻骨上露出时，即从导尿管中退出不锈钢导杆，并通过导尿管向膀胱内灌注250-350ml生理盐水，然后退出导尿管，用膀胱镜观察膀胱及尿道有无损伤、出血及压痕，若有必须退出弧形针再行穿刺，若无则表明一侧穿刺成功，此时以同法操作另一侧。保持膀胱内约容500ml液体。最后同时从腹部拔出两根弧形穿刺针，缓缓地牵引出TVT网带，使网带呈U型将尿道兜起，当网袋接近尿道中下段约0.5-1.0cm时，嘱患者咳嗽或在耻骨联合上方以手按压充盈的膀胱，观察尿道外口无尿液溢出或只见到有数滴尿液溢出时，将止血钳放在尿道与网带之间，从腹部抽出网带外的塑料套，网带即与周围组织直接接触，再次调整无张力吊带的松紧度，由于吊带的边缘呈网状锯齿样，因而只需剪去腹壁上露出的多余网带，不需再行固定。腹部切口以丝线缝合，阴道壁切口以可吸收线缝合即可。3、TVT术后并发症Tamussino等报告TVT术后排尿障碍发生率1.4%（2795）；Klutke等报告TVT术后排尿障碍发生率2.8%（600）。术后早期尿潴留可能与疼痛和水肿有关，水肿消退后多可自行排尿。多数尿潴留在术后１０天内得到解决.网片在术后两周后开始固定，需要行吊带剪断术.。为纠正尿潴留行吊带去处术不是必需的,早期干预可以避免日后行网片剪开，以纠正排尿困难。在术后２－６９周行吊带剪断术的患者中，尿失禁复发率为33%－39%。（二）TVT-O手术TVT-O术是经阴道-闭孔尿道中段无张力吊带术（Trans-obturatorvaginaltape，TVT-O），较阴道无张力性尿道中段悬吊术（tentionfreevaginaltape，TVT）治疗女性压力性尿失禁有明显的优点,临床经验显示，TVT-O可能使膀胱、尿道、血管、肠道或神经损伤的潜在危险性减少,手术时间缩短。TVT-O手术解剖由尿道中段开始，保证吊带放置在正确位置。利用最小限度的组织解剖使潜在的吊带移动的风险降至最低。穿刺装置走行于肛提肌水平以下，避免膀胱和尿道的潜在损伤。基于解剖学的认识，降低了闭孔血管损伤的可能性。1、TVT-O的特点TVT-O术吊带可以安全避开以下组织：（1）会阴筋膜下表浅的阴蒂背神经。（2）闭孔血管和神经。（3）股血管和隐静脉。TVT-O手术避开耻骨后空间的潜在好处包括：使膀胱损伤的几率降至最低，尤其有抗尿失禁手术史的患者；避免形成耻骨后血肿；避开肠管；减少主要血管损伤。吊床型吊带位置的潜在好处包括：减少尿潴留和新生尿急的发生率；手术速度加快。解剖学发现提示经闭孔路径是高度精确的，可重复的和安全的，并且不需要术中膀胱镜检查。2、TVT-O临床疗效及应用在一组107例患者（平均年龄=62岁）的资料中，TVT-O平均手术时间是14分钟，术中没有膀胱和尿道的损伤，没有血管和神经的损伤，手术分别采用了腰麻、全麻和局部麻醉。适应症:治疗因过度活动导致II型和II/III型混合型尿失禁，以及抗SUI手术失败后再次手术者或ISD导致的SUI。禁忌症:正在怀孕或准备怀孕者，身体正在或还将继续发育者。注意事项：正在接受抗凝治疗者禁用，泌尿系统感染(UTI)者慎用。术前膀胱过度活动症不是SUI吊带手术禁忌症，在大多数病例中，过度活动症状在术后好转(McGuire,1988)。3、特殊类型尿失禁TypeIII指没有尿道过度活动且近段尿道呈无功能开放状态，影像尿动力研究提示typeIII在静止状态下膀胱颈和近段尿道开放，低腹压下出现漏尿，VLPP〈60cmH2O对真正typeIIISUI(固定而无功能的近段尿道),不推荐耻骨后悬吊术,因为没有可以纠正的膀胱及尿道过度活动，其主要原因是ISD,需要通过胶原注射或人工尿道括约肌来解决。TypeIII指影像尿动力或VLPP证实的近段尿道括约肌关闭功能不全。ISD指在中段尿道高压区测定的低压尿道（MUCP20cmH2O诊断ISD）。有证据表明ISD伴有尿道活动度过大的尿失禁悬吊手术治疗失败。4、TVT-O术并发症TVT-O术中并发症有膀胱、尿道损伤，闭孔血管神经损伤。TVT-O术后并发症有：1)排尿困难及尿潴留。在一组600例患者的资料中，Sling术后有症状的膀胱出口梗阻占2.8%。2)阴道伤口愈合不良及局部穿孔和糜烂。3)尿道感染、伤口感染、排斥反应等。5、TVT-O手术的优点与传统手术相比该方法具有以下优点：1)手术打击小，病人恢复快，平均住院日只需2—3天，部分病人手术可于门诊完成，从而减轻病人医疗负担。2)手术操作时间短，平均手术时间为20分钟左右。3)手术为微创，损伤小，只需要在病人阴道前壁做一个1.5cm的小切口，不会遗留明显手术瘢痕。4)手术可在局部麻醉下完成，术后病人即可自由活动，有利于病人尽快恢复。5)手术效果好，出血、感染、损伤、等并发症少。6)吊带具有优异的组织相容性，极少发生感染及排斥反应。压力性尿失禁分级1.临床症状：轻度，中度，重度2.ICI-Q-SF3.尿垫试验：轻度，中度，重度，极重度不同症状分级的压力性尿失禁患者的尿流动力学检查指标轻度中度重度VLPP（cmH20）86.33±24.3276.32±21.3458.77±26.59CLPP（cmH20）119.4±34.3698.23±42.1884.22±47.19MUCP（cmH20）106.43±51.3686.94±46.5269.37±44.25临床上最常见的尿失禁为压力性尿失禁和急迫性尿失禁，或者是这两类混合的尿失禁。北京地区18岁以上成人中，男性发病率为12.1%，女性为46.5%，其中男性主要以急迫性尿失禁为主，而女性则以压力性尿失禁为主。压力性尿失禁压力性尿失禁是指在腹压增加时，出现小便自尿道不自主流出的现象，几乎都发生在女性。造成压力性尿失禁的原因主要有两点：①因为分娩、肥胖、便秘等因素使得盆底支持结构被破坏而松弛。②由于雌激素水平低下或其他原因（如手术、放疗等）导致尿道黏膜萎缩，尿道内自身的“水封”能力下降，容易出现尿失禁。压力性尿失禁的治疗可分为序贯化的四类方法：1．了解尿失禁的知识孕妇应重视产后恢复，避免便秘、慢性咳嗽等长期导致腹压增高的因素，防止出现压力性尿失禁，或仅出现很轻的尿失禁；2．盆底锻练包括在仪器辅助下的生物反馈式盆底锻练，即缩肛为主的锻练，盆底锻练适用于轻度患者，或作为辅助治疗手段；3．药物治疗包括α受体激动剂和雌激素类药物，前者作用于膀胱颈部及尿道起始部，增强尿道闭合压力；后者能改善尿道黏膜的萎缩，增加“水封”效应。药物治疗适用于轻、中度患者；4．手术治疗包括两种方式：①尿道旁注射的腔内微创手术，人为地增加“水封”；②膀胱颈及尿道悬吊的微创手术，纠正松弛的盆底结构。手术治疗一般适用于中重度患者或其他治疗失败的患者。急迫性尿失禁急迫性尿失禁只是膀胱过度活动症的严重表现，导致急迫性尿失禁的常见原因有逼尿肌老化、心脑血管疾病、早期糖尿病等。主要通过测定尿流率和残余尿量来诊断急迫性尿失禁，必要时还需行尿动力学检查，以判断是否存在梗阻。急迫性尿失禁的治疗应采取循序渐进原则：1．原