原发性睾丸肿瘤的诊治

原发性睾丸肿瘤的诊治杨斌斌睾丸肿瘤(testiculartumor)概述病理分类临床表现诊断和鉴别诊断分期治疗概述定义：起源于睾丸生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤的恶性肿瘤，是泌尿生殖系统比较少见的恶性肿瘤，约占3％一9％，占男性恶性肿瘤的l％—2%。年龄：好发于青壮年。好发部位：多发生于阴囊内睾丸，少发异位睾丸。隐睾发生睾丸肿瘤几率是正常男35倍。概述精原细胞瘤：占睾丸肿瘤的60％一80％。多见于患有不育症的成年人。放射治疗是睾丸精原细胞瘤重要的治疗手段。Ｉ期精原细胞瘤5年无病生存率达95％以上。概述淋巴引流：睾丸的淋巴网分为深、浅两层。深层淋巴网来自睾丸实质和附睾，沿着精索上行达腹膜后，顺着腰大肌上行至第4腰椎水平，跨过输尿管后再分支向上，向内进人腹主动脉旁和下腔静脉旁淋巴结。两侧睾丸的淋巴引流均终止于下腔静脉外侧或前方及下腔静脉与腹主动脉之间。腹膜后淋巴结可通过乳糜池及胸导管到纵隔和左锁骨上淋巴结。概述右侧睾丸的集合淋巴结注入腔静脉前的淋巴结、腔静脉外侧淋巴结及腔静脉后淋巴结。右侧睾丸肿瘤累及阴囊皮肤或腹膜后淋巴结有梗阻时，肿瘤细胞可逆行至腹股沟，因阴囊皮肤和睾丸鞘膜的淋巴引流汇集于腹股沟淋巴结，因此可出现此组淋巴结的肿大，但是比较少见。左侧睾丸的集合淋巴结主要注人主动脉外淋巴结。概述淋巴引流：1.睾丸恶性肿瘤的第一站淋巴结转移为腹主动脉旁淋巴结。腹股沟淋巴结转移极少见，腹膜后淋巴结广泛转移引起梗阻时，可导致淋巴逆流至腹股沟。2.腹膜后淋巴结可通过乳糜池及胸导管到纵隔和左锁骨上淋巴结。病理分类睾丸恶性肿瘤分两大类生殖细胞肿瘤精原细胞瘤非精原细胞瘤可分以下几种类型(1)胚胎癌(2)畸胎瘤(3)绒毛膜上皮癌(4)内胚窦癌(5)混合型生殖细胞瘤非生殖细胞肿瘤性腺基质肿瘤、生殖细胞和基质瘤、附件和睾丸旁肿瘤及其他类癌等病理分类睾丸肿瘤的病理分类（2004年WHO修订版）一、胚胎细胞肿瘤1.小管内的胚胎细胞肿瘤形成2.精原细胞瘤3.精母细胞型精原细胞瘤4.胚胎癌5.卵黄囊肿瘤网状、实体性、多囊性骨、肝、肠、间质型分化6.绒毛膜癌7.畸胎瘤（成熟型、未成熟型、伴恶性变成分型）8.超过一种组织学类型的肿瘤（应详细说明各种成分的百分比）二、性索间质肿瘤1.间质细胞肿瘤2.支持细胞肿瘤3.粒层细胞肿瘤4.混合型5.未分类型三、混合性肿瘤临床表现症状阴囊无痛性肿块质地较硬。转移症状晚期睾丸恶性肿瘤可出现血行转移，以肺转移最多见。转移到各部位会引起相应的症状。临床表现体征睾丸肿大，早期肿瘤表面光滑，晚期可有结节，与阴囊粘连。睾丸坚实沉重感，较沉重的为患侧。透照试验不透光。隐睾者肿块多在腹股沟处或腹部盆腔；有些病人直接因转移部位的肿块而就诊，应注意阴囊的检查。诊断与鉴别诊断诊断有腹股沟、阴囊手术史以及睾丸下降史者局部检查胸部X线检查腹部B超检查腹部CT检查18FDG-PET肿瘤标记物测定诊断与鉴别诊断局部检查阴囊无痛性肿块检查应轻巧，防止过分挤压。肿块局部不能穿刺、活体组织检查和部分切除，以防肿瘤的加速生长和扩散，确定睾丸肿瘤后应行经腹股沟高位睾丸切除术，术后病理检查是确诊依据。诊断与鉴别诊断胸部X线检查肺是睾丸恶性肿瘤最常见的转移部位之一，常规胸部X线可以发现85％-95％的肺转移。诊断与鉴别诊断腹部B超检查应列为常规检查，不同病理类型肿瘤有不同的超声表现。B超检查还能了解有无腹膜后淋巴结和腹腔脏器转移等,有助于肿瘤分期和疗效观察。诊断与鉴别诊断腹部B超检查精原细胞瘤有如下特征：①低回声实质性肿块；②回声均匀；③病灶呈圆形或卵圆形，与正常睾丸组织分界明显；④有时呈多灶性。胚胎癌的特征：回声不均,常有囊性成分和钙化灶存在。畸胎瘤的特征：呈混合回声,可出现多个囊性区域,或存在骨、纤维化或毛发成分。诊断与鉴别诊断腹部CT检查腹膜后是睾丸恶性肿瘤另一最常见的转移。CT能检出直径2cm的转移淋巴结，成为了解肿瘤淋巴转移情况的主要手段。诊断与鉴别诊断18FDG-PET在鉴别化疗后残留肿块是坏死组织还是具有活力的精原细胞瘤方面应用越来越多。但其优越性是否高于CT，尚存在争议。诊断与鉴别诊断诊断肿瘤标记物测定绒毛膜促性腺激素(HCG)和甲胎蛋白(AFP)的测定在睾丸肿瘤的诊断、治疗、估计预后和随访中起着非常重要的作用。HCG在生殖细胞瘤中常增高，其中绒癌中100％增高，胚胎癌中40-60％增高，纯精原细胞瘤5-10％增高。AFP在精原细胞瘤和绒癌中均正常，在卵黄囊肿瘤和胚胎癌中升高者达75-90％。乳酸脱氢酶(LDH)是睾丸生殖细胞瘤的重要预后因素。血清乳酸脱氢酶浓度的增高反映了肿瘤负荷、生长率和细胞增殖能力。胎盘碱性磷酸酶（PLAP）和g谷酰转肽酶（GGT）在睾丸肿瘤的诊断上有一定的帮助。诊断与鉴别诊断鉴别诊断睾丸炎附睾炎睾丸及附睾结核外伤后阴囊积血鞘膜积液、精液囊肿精索静脉曲张表皮样囊肿分期睾丸恶性肿瘤的分期采用UICC于1997年制定的TNM分期原发肿瘤（T）分期：如未做睾丸切除术，则用T表示。Tx：未能满足确定原发肿瘤范围的最低要求。T0：未见原发性肿瘤。T1：肿瘤局限于睾丸体部。T2：肿瘤扩散超越睾丸白膜。T3：肿瘤侵及睾丸网或附睾。T4A：侵及精索。T4B：侵及精囊。分期N区域淋巴结Nx区域淋巴结无法评价No无区域淋巴结转移N1单个淋巴结转移或多个淋巴结转移，最大直径≤2cm。N2单个淋巴结转移或多个淋巴结转移，最大径2cm，但是≤5cm。N3转移淋巴结最大径5cm。分期M远处转移Mo无远处转移M1有远处转移M1a区域外淋巴结转移或肺转移M1b肺以外其他部位远处转移分期睾丸恶性肿瘤临床分期如下：0期TisNoMoI期Tl—4N0MoIAT1N0MoIBT2—4NoMoⅡ期T0—4N1—3MoⅡAT1—4N1MoⅡBT1—4N2MoⅡCT1—4N3MoⅢ期ⅢAT1~4N0~3M1ⅢBT1~4N0~3M1~1aⅢCT1~4N0~3M1b治疗睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期，治疗可分为手术、放疗和化疗。怀疑睾丸肿瘤均应首先做经腹股沟的根治性睾丸切除术。再根据其病理结果及临床分期采取进一步治疗。治疗治疗原则精原细胞瘤的治疗（1）临床Ⅰ期睾丸精原细胞瘤的治疗术后应对同侧髂淋巴结和腹膜后淋巴结进行预防性照射，不采用预防性纵隔照射。（2）临床Ⅱ期睾丸精原细胞瘤的治疗Ⅱa期，腹膜后转移淋巴结较小，照射野同临床Ⅰ期。Ⅱb－Ⅱc期转移淋巴结较大，应根据转移灶大小设计照射野至充分包括淋巴结，腹腔广泛转移者，应进行全腹照射。Ⅱb－Ⅱc期需同时进行化疗。Ⅱ期放射治疗剂量分割同临床Ⅰ期。是否需要进行纵隔和左锁骨上区预防放射，目前仍有争议。治疗治疗原则精原细胞瘤的治疗（3）临床Ⅲ期睾丸精原细胞瘤的治疗Ⅱb－Ⅲ期睾丸精原细胞瘤均需进行放射与化疗的综合治疗，Ⅲ期病例治疗方法同Ⅱ期，但纵隔及左锁骨上区转移淋巴结的照射剂量应达到35-40Gy/5-6周。治疗精原细胞瘤放射治疗放射源的选择：4—8MV高能X线或Co６０射线，深部X射线。剂量：Ⅰ期预防性照射剂量为1．5一1．8Gy／次，5次／周，20—26Gy／3—4周。ⅡA＼B30Gy／4—5周后，缩野至肿瘤区局部补量6Gy。ⅡC全腹20Gy后缩野，总剂量达35—40Gy／4—5周。纵隔转移灶先行大野照射35Gy后再缩野补充15Gy左右。锁骨上淋巴结转移40Gy／4周。治疗精原细胞瘤放射治疗布野1)常规照射野(狗腿野)：模拟机下定位，前、后两野对穿照射。应尽量保护好健侧睾丸上界：T10下缘；两侧界：体中线旁开4—5cm患侧：上至下延伸到L4水平与髋臼外缘连线健侧：L5至闭孔内侧缘垂直线耻骨联合上2cm交点之连线然后两侧沿闭孔或髋臼外缘垂直向下下界：闭孔下缘2)纵隔野：前后对穿照射注意与腹部野的衔接间距lcm上界：胸骨切迹下界：Ｔ10侧界：包括纵隔转移灶外l一2cm3)锁骨上照射野：单行前野照射上界：环甲膜水平下界：锁骨下缘外界：肱骨头内缘内界：胸锁乳头肌内缘•治疗治疗原则非精原细胞瘤一、非精原细胞瘤腹膜后淋巴结转移极常见，由于对放射线不如精原细胞瘤敏感，因此，除睾丸切除外应同时行腹膜后淋巴结清扫术。二、化疗在非精原细胞瘤中有一定地位，主要适应证：①预后不良的I期非精原细胞瘤，已侵及精索或辜九，切除后肿瘤标记物仍持续升高者。②ⅡA—Ⅲ的非精原细胞瘤。③晚期难治的肿瘤复发或用药无效，采用挽救性化疗方案。治疗治疗原则非精原细胞瘤腹膜后淋巴结清扫腹膜后淋巴结清扫术（RPLND）的清除范围为：下起内环处精索残端，向上游离精索至髂血管处，暴露输尿管和髂血管，左侧从下而上，沿着髂血管、腹主动脉与输尿管间切除主动脉旁、左髂总动脉区域和主动脉前淋巴组织，上至左肾血管周围的淋巴组织；右侧从上而下切除肾血管周围淋巴组织，并沿着腹主动脉与输尿管间切除包括下腔静脉分叉的腔静脉旁、腔静脉前及腹主动脉与腔静脉之间的淋巴组织以及右髂总血管区域、腹主动脉前的淋巴组织。手术方式可分为开放手术和腹腔镜手术。治疗睾丸肿瘤的化疗化疗方案PVB为基础应用最广，即顺铂、长春新碱，博来霉素组成。常用方案：顺铂20mg／m2／日。第1、2、3、4、5日，长春新碱0.2mg／kg。第2年，博来霉素30mg／周，第2、9、16日，3周为一疗程，共12周。上述三药综合治疗，部分缓解可达100％，完全缓解70％。I期睾丸肿瘤无转移淋巴结者可不作化疗，亦有主张Ⅱ期病例在多发时再次化疗，可减少对病人不必要的打击。腹膜后大块肿瘤，未超过横膈亦可化疗，等肿瘤缩小再作腹膜后淋巴结清除术。Ⅲ期患者以化疗为主。治疗术后复发的治疗1.睾丸精原细胞瘤术后复发率为11%～20%，中位复发时间为12个月。2.复发后的治疗包括放射治疗和化学治疗。3.疗效和总的生存率和常规术后放射治疗无明显差异。