原发性系统性血管炎的诊断与治疗进展

2010第8卷第2期合理用药临床药物治疗杂志ClinicalMedicationJournal文章编号:1672-3384(2010)-02-0039-06原发性系统性血管炎的诊断与治疗进展作者!杨拓黄慈波卫生部北京医院风湿免疫科(北京100730)摘要!本文对原发性系统性血管炎的分类、诊断治疗进展进行综述,详细介绍了原发性系统性血管炎的药物治疗,难治性和复发者的治疗,以及血浆置换或免疫吸附、自体干细胞移植等治疗。关键词!系统性血管炎;分类;诊断标准;改善病情的抗风湿药物中图分类号!R59327系统性血管炎是一组原因不明的、以非感染性炎症和坏死性血管炎为基本病理改变的结缔组织疾病,在临床上常表现为乏力、皮肤损害、关节炎、文献标识码!A体见图1。11大血管的血管炎111巨细胞(颞)动脉炎[giantcell(temporal)多系统侵犯和多脏器功能衰竭[1]。系统性血管炎arteritis,GCA]主动脉及其分支的肉芽肿性动脉分为原发性和继发性两种,后者包括结缔组织病性血管炎和继发于恶性肿瘤、感染、药物反应等血管炎,好发于颈动脉的颅外分支,常常累及颞动脉,主要见于50岁以上患者,常伴有风湿性肌痛。炎。本文主要介绍原发性系统性血管炎。112大动脉炎(takayasuarteritis,TAK)又称1分类目前比较公认的分类方法为1993年在美国北卡罗来纳州的ChapelHill研讨会上制定的分类,具高安病,是主动脉及其分支的肉芽肿性炎症,主要见于50岁以下的患者。12中等血管的血管炎图1原发性系统性血管炎的分类注释:ANCA抗中性粒细胞胞质抗体;MCLN:综合征-黏膜皮肤淋巴结综合征39临床药物治疗杂志合理用药2010第8卷第2期ClinicalMedicationJournal121结节性多动脉炎(polyarteritisnodosa,PAN)中等或小动脉的坏死性炎症,不伴肾小球肾炎或微动脉、毛细血管或微静脉的炎症。如肢体分支、头颈部分支;中等血管指主要的内脏动脉,如肾脏、肝脏、冠脉、肠系膜动脉等;小血管指微静脉、毛细血管、微动脉及实质性器官的末梢动122川崎病(Kawasakidisease,KD)累及大、脉与微动脉连接的部位。小血管和大血管的血管中、小动脉的动脉炎,并伴有黏膜皮肤淋巴结综合炎可累及中等血管,而大血管和中等血管的血管炎征(MCLNsyndrome)。常累及冠状动脉,主动脉和一般不累及比动脉小的小血管[2]。静脉也可受累,常发生于儿童期。13小血管的血管炎2病因及发病机制引起血管炎的病因较多,常见诱因有:∀结缔131WG)韦格纳肉芽肿(Wegenergranulomatosis,肉芽肿性炎症,累及呼吸道,坏死性血管炎组织病伴发血管炎:类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征等;#感染相关性血管炎;侵害小至中等血管(毛细血管、微静脉、微动脉和动脉)。常常伴有坏死性肾小球肾炎。132ChurgStrauss综合征(ChurgStrausssyndrome,乙型肝炎、结核、人免疫缺陷病毒、眼带状疱疹后迟发性对侧偏瘫;∃药物反应性血管炎:丙基硫氧嘧啶、别嘌呤醇;%恶性肿瘤相关性血管炎:淋巴瘤样CSS)又称变应性肉芽肿性血管炎,含有大量嗜肉芽肿、霍奇金病、急性单核细胞性白血病、多毛细酸性细胞和肉芽肿性炎症,累及呼吸道,坏死性血管炎侵害小至中等血管,并伴有哮喘和嗜酸性粒细胞增多症。133显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis,胞白血病;&移植性血管炎。主要是感染和免疫异常两大因素。前者常见如细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体等均可引起血管壁的炎症反应。病原体可在血管壁上大量繁殖直接损害血管,也可启动MPA)坏死性血管炎,很少或没有免疫复合物沉免疫反应促进炎症细胞聚集和血管坏死[1]。积,主要侵害小血管(毛细血管、微静脉或微动近70%血管炎患者体内发现存在着异常的免脉),也可累及小至中等动脉。坏死性肾小球肾炎疫反应[1],近年来抗中性粒细胞胞质抗体(antineu很常见,肺脏的毛细血管炎也常见。trophilcytoplasmicantibodies,ANCA)也逐渐被人们134HSP)过敏性紫癜(HenochSchonleinpurpura,以IgA为主的免疫复合物沉积的血管炎,认识。系统性血管炎发病的免疫机制尚不十分明确,主要有以下3种可能的机制参与:∀免疫复合主要侵害小血管(毛细血管、微静脉或微动脉)。典型者累及皮肤、肠道和肾小球,并伴有关节痛或关节炎。135冷球蛋白血症性血管炎(cryoglobulinemic物介导,如CV,HSP,PAN;#自身抗体(ANCA)介导,主要为体液免疫,如CSS,MPA,WG;∃T淋巴细胞介导的肉芽肿性炎,主要为细胞免疫,如CSS,GCA,TAK,WG。其损伤作用是免疫攻击与血管内vasculitis,CV)以冷球蛋白为主的免疫复合物沉皮及血管壁炎症反应的共同结果。但是免疫异常积的血管炎,主要侵害小血管(毛细血管、微静脉或的启动因素目前尚不明确[3]。微动脉),并伴有血清冷球蛋白阳性。常累及皮肤和肾小球。136皮肤白细胞破碎性血管炎(cutaneousleuANCA分为2类:胞质型(cytoplasmic,cANCA)和核周型(perinuclear,pANCA)。cANCA的抗原为蛋白酶3(PR3),而pANCA的抗原为髓过氧化物酶kocytoclasticangiitis)局限于皮肤的白细胞破碎(MPO)[4]。PR3cANCA与WG发病密切相关[5]。的血管炎,不伴系统性血管炎或肾小球肾炎。在WG患者中,cANCA敏感性为28%~92%,特异在此分类法中,大血管指主动脉及其大分支,性为80%~100%[3]。而pANCA多见于MPA和402010第8卷第2期合理用药临床药物治疗杂志ClinicalMedicationJournalCSS,亦可见于感染、炎性肠病、药物引起的血管炎等情况。3诊断由于血管炎的受累部位、受累血管大小及病变程度各异,临床变现多种多样,并且常伴有重叠现影:主动脉及其分支末端动脉局灶或节段性狭窄、闭锁,出外动脉粥样硬化、纤维及性发育异常所致。符合3条或以上即可诊断,其敏感性为905%,特异性为978%。32中等血管炎象(即同时具有2种或以上血管炎的特点),诊断比321结节性多动脉炎典型病变为中小肌性动较困难。病理检查有时对本病的诊断有重要意义。脉坏死性炎症病变,多器官受累,最常见受累的器以下分别介绍各种常见的血管炎31大血管炎[6]。官包括皮肤、肾脏、胃肠道和周围神经。部分患者发病与乙肝病毒感染相关。其临床表现无特异性,311巨细胞(颞)动脉炎GCA典型临床表现包括发热、体质量下降、贫血、消化道症状及心血管最常见为头痛,风湿性多肌痛、颞动脉搏动减弱或触痛亦常见,同时伴有发热、不适、体质量减轻等非特异性症状。典型的实验室改变包括红细胞沉降系统改变等。实验室检查可有贫血、白细胞增多、肾功能不全。动脉造影有助于本病的诊断,活组织检查可提高诊断的准确性。须强调本病的特点为率(ESR)增快,中度贫血,血浆2球蛋白和von∗无+即:无肺脏受累,无肾小球肾炎,无ANCA。Willebrand因子增加。双侧颞动脉活检有助于诊PAN的肾损害不是肾小球肾炎,而是肾血管性高血断,病理常表现为肉芽肿伴多核巨细胞或以淋巴细压、肾梗塞或肾微小血管瘤[7]。胞为主的混合性细胞浸润。淋巴细胞和多核巨细胞沿弹力层分布,因而取材应∋4cm。诊断标准:∀发病年龄∋50岁;#新发生的头痛;∃颞动脉异常:触痛或搏动减弱,与颈部动脉粥-1颞动脉活检,以单核细胞浸润为主的血管炎或肉芽肿,常伴多核巨细胞浸润。符合3条或以上则确诊。其敏感性为935%,特异性为912%。312大动脉炎TAK多见于40岁以下的年轻女性,主要累及主动脉及其分支,较少累及肺动脉。初期时主要表现为发热、关节痛、肌痛、体质量减轻等非特异症状,典型表现为脉搏减弱或无脉,双上肢血压相差10mmHg。典型的病理改变为肉芽肿,后期则多见纤维化。血管造影有助于确诊。诊断标准:∀发病年龄(40岁;#跛行/运动障碍:运动时,一侧或多侧肢体肌肉不适及运动障碍,疲劳后加剧(尤其是上肢);∃脉搏减弱/消失:三,样硬化无关;%ESR∋50mmh;&活组织检查:143mmolL,SCr132molL,排除腹水或梗三的诊断标准:∀体质量下降∋4kg:自发病起,体质量下降∋4kg,排除饮食等其他原因;#网状青斑:躯干或四肢皮肤出现斑片状网状组织炎;∃睾丸疼痛或压痛:出外感染、外伤或其他因素引起;%多发性肌炎、肌无力或大腿压痛:表现为弥散性肌炎、肌无力、肌痛;&单神经根炎、多发性单神经根炎或多神经根炎;)舒张压90mmHg的进行性高血压;,血尿素氮(BUN)或肌酐(Cr)升高:BUN-1-1阻所致;−乙型肝炎病毒感染:HBsAg或抗HBsAg阳性;.动脉造影提示内脏动脉瘤或有动脉闭塞;/组织活检:提示中、小动脉壁炎症细胞浸润,伴或不伴单核细胞浸润。符合3条或以上即可诊断,其敏感性为822%,特异性为866%。最易与PAN混淆的疾病为WG及CSS。根据上述∗无+特点,PAN与WG及CSS不难鉴别。一侧或双侧动脉搏动减弱或消失;%双侧肢体收缩322川崎病KD主要累及大动脉及中等大动压差10mmHg;&锁骨下动脉或主动脉杂音:一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉杂音;)动脉血管造41脉,常累及冠状动脉,儿童多见,与经典的PAN的区别在于有黏膜、皮肤、淋巴结综合征,表现为:皮肤多临床药物治疗杂志合理用药2010第8卷第2期ClinicalMedicationJournal形性红斑,黏膜充血,非化脓性颈淋巴结肿大[8]。神经病变;%肺部浸润:游走性和一过性肺部浸润;诊断标准:∀持续发热5d以上;#双侧结合膜充血;∃多形性红斑;%口唇发红,草莓样舌;口腔及咽部黏膜弥漫性充血;&急性期手掌与足底充血、硬结性水肿,恢复期指尖开始脱皮;)急性非化脓性颈部淋巴肿大。上述6条中符合5条,并排除&副鼻窦异常:急、慢性副鼻窦炎,副鼻窦压痛,或影像学提示副鼻窦混浊;)病理:活组织检查发现动脉、小动脉或静脉周围嗜酸性粒细胞聚集。以上6条中符合4条或以上可诊断。其敏感性为85%,特异性为997%。其他疾病,即可诊断。333显微镜下多血管炎MPA是一种寡免疫33小血管的血管炎复合物沉积的坏死性小血管炎,多见于男性,平均331韦格纳肉芽肿经典的WG是累及呼吸道发病年龄为50岁。临床受累的脏器主要为肾脏及肾脏的一种独特的全身性血管炎,诊断主要根据临床表现和中小动脉、静脉血管坏死或肉芽肿样组织学改变而确立。由于坏死性炎症所致的鼻部溃(79%),肺脏(12%~29%),关节(65%~72%),皮肤(44%~58%),消化道(32%~58%),外周神经(14%~36%)。其诊断主要依赖临床症状及组疡和鼻痂是WG的典型表现。94%的病例有肺部织病理学检查[3]。表现,包括结节、空洞或一过性的浸润病灶。肾脏的改变与预后关系密切,常见的病理类型为局灶节诊断标准:∀活检示小血管的坏死性血管炎和(或)没有明显免疫沉积的肾小球肾炎;#多个脏段性肾小球肾炎。抗中性粒细胞胞质抗体的检测,器受累;∃呼吸系统无肉芽肿炎症[9]。不仅有助于诊断本病,还对判断疾病的活动性有意。334过敏性紫癜本病是儿童常见的自限性血诊断标准:∀鼻或口腔炎症浸润:痛性或无痛性口腔溃疡;#胸部影像学异常:发现结节、浸润或空洞;∃血尿:红细胞5/HP或见红细胞管型;%活组织检查:见动脉、小动脉壁内、血管周、血管外区域肉芽肿浸润。符合2条或以上可以诊断,其敏感性为882%,特异性为92%。管炎性疾病,也见于成人,冬春季节好发,部分病例发病前有感染。临床表现以皮肤紫癜、非破坏性大关节炎症、胃肠道出血和肾炎为特征。病理表现为IgA沉积在受累血管、肾小球系膜或皮肤小血管。诊断标准:∀皮肤紫癜:高出皮面的出血性皮疹;#首次发病年龄(20岁;∃消化道症状:肠绞332Churg-Strauss综合征患者多有变态反