原发性胃肠道淋巴瘤的诊治

原发性胃肠道淋巴瘤的诊治武汉大学人民医院罗和生教授定义淋巴瘤侵犯胃肠道，可伴有引流淋巴结的受累。无肝、脾及其他淋巴组织、淋巴结受累。胸片正常，WBC基本正常。分类淋巴瘤HL（霍奇金淋巴瘤）NHL（非霍奇金淋巴瘤）系统性原发性胃肠道淋巴瘤低恶性（MALT、滤泡性、套细胞性、浆细胞性）高恶性（弥漫性大B细胞性（DLBL)、Burkitt、淋巴母细胞性、T细胞性）流行病学最常见的结外淋巴瘤，占NHL4-20%；全球标准化发病率1.0/10万；东方西方PGIL占胃肠道肿瘤1%左右分布胃50%小肠33%结肠10-16%食管1%中国无大宗流行病学调查报告；多为队列报告；多见于中、老年；男略多于女；消化论文血液临床表现•取决于病灶部位•取决于病灶性质•取决于有无并发症•症状、体征无特异性•早期病例无线索性表现PGIL常见临床表现（%）症状胃小肠回盲部多部位腹痛78757758食欲下降47412358体重减轻24341525出血196128恶心呕吐1831821盗汗11121946腹泻4121929便秘3252312发热2684穿孔29----梗阻--38194无症状4------全身表现•较少见，仅见于晚期病例•发热较HL少见，多低-中度、间歇性、无寒战•贫血较常见，多因少量失血、营养不良、轻-中度•消瘦多见于小肠及多部位病灶者，为隐匿性、渐进性实验室检查•血常规：多正常可有淋巴细胞绝对或相对增多•骨髓象：与周围血象同步晚期合并白血病可有相应表现•ESR：可轻-中度增快增快幅度及阳性率不及HL、骨髓瘤HP感染的检查HP感染与胃MALT关系密切无创检查有创检查呼气试验培养血清抗体组织学粪抗原快速尿素酶（粘膜）血液检查•LDH预后不良•ALP骨骼受累•血钙骨骼受累•CD20表达阳性者可选生物治疗影像学检查•X线可发现隆起、溃疡性病灶及运动功能障碍、狭窄•CT可发现管壁增厚•阳性发现无特异性•结合临床可作为诊断线索内镜诊断评价•除手术及术后病检外最重要的方法•肉眼观+活检+排除法•肉眼诊断的准确率有限•活检的阳性率肠Tb、CD•已无盲区•超声、染色的价值结合考虑溃疡型内镜下分型结节（息肉）型浸润型粘膜粗大型其他溃疡型大、深、不规则，多发，周围粘膜呈结节样结节（息肉）型大小、数目不等，表面正常或糜烂，折光强浸润型皮革样、僵硬、蠕动消失粘膜粗大型巨大皱襞型，类似Menetrier病，充气后不展开，较硬，蠕动减弱或消失活检技巧•深挖活检•全息肉切除活检•溃疡边缘结节处活检•多处、多块、多次活检活检阳性率：•胃96%•结肠56%•小肠30%内镜表现与淋巴瘤类型类型所有病例弥漫性大B细胞性MALT其他肿块15924溃疡12750结节6330浸润6132合计3920136误诊原因•认知不足，特征性表现不多•早期为粘膜下病变，活检阳性率低•表现为溃疡者诊断困难•大肠病变主要在回盲部，反复检查活检不易•无敏感性、特异性高的血清标志物•结合超声内镜可提高诊断率诊断与鉴别诊断•临床表现无诊断价值，可作为鉴别诊断线索•实验室检查无诊断价值，病情活动、有无Hp感染可帮助鉴别•影像学检查无确诊价值，可提示病变部位诊断需病理依据•病变的恶性性质•治疗潜在对机体的损伤•无其他特异性诊断指标•试验性治疗只能针对良性病变•只有内镜和手术能获取标本•穿刺活检阳性率低鉴别诊断•结肠淋巴瘤：与肠结核，CD鉴别最困难•小肠淋巴瘤：仅小肠镜手术可作为鉴别手段，与间质瘤鉴别困难，需结合免疫组化•胃淋巴瘤：多次活检，鉴别相对较易，需与DU，胃癌、嗜酸性肉芽肿、胃炎鉴别Lugano分期Ⅰ仅限于胃肠道，单个或多个非连续病灶Ⅱ肿瘤从胃、肠管波散到周围，淋巴结受累Ⅱ1局部（周围）淋巴结受累Ⅱ2远处淋巴结受累：肠系膜、腹主动脉旁、腔静脉旁、盆腔、腹股沟ⅡE浆膜受累或累及周围组织或器官Ⅳ弥漫性结外受累膈下淋巴结受累治疗胃MALT的抗Hp治疗•一线治疗有Hp感染的证据（无论是否现时感染），部分DLBL•方案经典方案•疗程不少于3月或至完全缓解（CR）间歇或持续治疗评价•60-80%可治愈•部分患者治愈时间达1年以上•部分溃疡性未治愈者加用H2受体阻断剂可缓解•部分病例6月到4年后复发失败病例的处理•分析原因耐药•基因分析ApI2-MALT阳性无效•换方案延疗程•换其他方法（化疗、放疗、手术）化疗•基本（础）治疗•适合于多种组织类型•必要时融合手术、放疗化疗方案•CHOP环磷酰胺阿霉素长春新碱泼尼松•COP环磷酰胺长春新碱泼尼松•CEOP环磷酰胺表柔比星长春新碱泼尼松化疗疗程与疗效•4-8疗程•4疗程疗效不明显，可加放疗或手术•低恶性度者放疗单纯化疗=化疗+手术•高恶性度者放疗=单纯化疗化疗+手术•单纯化疗治愈率可达80%以上•5年生存率50%•复发率较高，最高达40%•带瘤生存较长，可大于1年•联合放疗、手术可提高疗效放疗•适应症：化疗后残瘤巨大肿块病灶局限不能耐受化疗•多作为二线或联合治疗生物治疗•利妥昔单抗•为CD20阳性B淋巴细胞单克隆抗体•用法：375mg/m2，一次/周x4干细胞移植•常规治疗无明显反应者•预后极差者初次缓解后•合并有其他需移植的血液系统情况手术•适应症需手术治疗的并发症（穿孔、梗阻、出血）巨大单个肿块型高度恶性者，常需配合化疗•术式病灶切除伴发症的治疗国际预后指数（internationalprognosticindexIPI)IPI指数：60y，分期在Ⅱ或ⅡE以上，LDH增高，体力状态，结外受累IPI危险度CR（%）2年生存率（%）5年生存率（%）0-1低危8784732低、中6766503中、高5554434-5高443426