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—1—关于修改《佛山市三水区居民住院基本医疗保险暂行办法》、《佛山市三水区居民门诊基本医疗保险暂行办法》和《佛山市三水区居民门诊基本医疗保险实施细则》部分条款的通知各镇政府（街道办事处），区政府直属局以上单位：为进一步完善我区基本医疗保险保障体系，切实提高医疗保险水平，经区政府同意，现对三府〔2009〕15号、22号文中《佛山市三水区居民住院基本医疗保险暂行办法》、《佛山市三水区居民门诊基本医疗保险暂行办法》和《佛山市三水区居民门诊基本医疗保险实施细则》的部分条款作如下修改：三府〔2010〕16号佛山市三水区人民政府文件—2—一、对《佛山市三水区居民住院基本医疗保险暂行办法》部分条款的修改（一）第十九条改为：从2010年7月1日起，参保标准调整为210元/年/人，一次性缴清。其中区财政补贴90元/年/人，镇（街道）财政补贴40元/年/人，个人负担80元/年/人。今后根据医疗保险基金收支情况适时调整征收标准。（二）第二十三条改为：凡未在规定的期限内缴纳参保费用的参保人，可到市社保基金管理局三水分局或各镇（街道）社保办事处办理中途参保审批手续，该保险年度参保费用全部由个人承担。补缴后，按以下规定享受医疗保险待遇：1．新生儿从参保补缴生效的次日起享受医疗保险待遇。出生90日内参加居民基本医疗保险的新生儿，其出生之日起到参保前所发生的医疗费纳入居民基本医疗保险报销范围；2．职工医疗保险停保人员（含停领失业保险待遇人员）、新迁入本地户籍人员、新增低保人员和刑满释放人员从补缴生效的次月起享受居民基本医疗保险待遇;3．其他中途参保人员，从补缴生效的90天后享受居民基本医疗保险待遇。（三）第三十条改为：1．居民住院基本医疗保险基金支付范围：纳入医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，参照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医—3—疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（以下简称《三个文件》）、《佛山市关于执行省〈三个文件〉的意见》和《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》范围核定。2．居民住院基本医疗保险基金支付标准：（1）参保人在全市各定点承办医疗机构或市外指定医疗机构住院治疗的，统筹基金支付起付标准为：三级医院1,200元/次，二级医院600元/次，一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构）400元/次。保险年度内多次住院的医疗费用分次支付、累计最高支付限额为80,000元，年度累计最高支付限额按出院日期的保险年度核定。（2）参保人在市内各定点承办医疗机构发生的在起付标准以上、最高支付限额以下，纳入基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，由统筹基金按比例支付，具体标准如下：①统筹基金支付比例为三级医院45%，二级医院60%，一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构）75%；②恶性肿瘤手术以及放化疗治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的统筹基金支付在上述比例标准上增加10%,即三级医院55%，二级医院70%，一级医院85%；③住院的床位费实行定额支付,最高支付的具体标准为:三级医院35元/天,二级医院30元/天,一级医院20元/天。二、对《佛山市三水区居民门诊基本医疗保险暂行办法》部—4—分条款的修改（一）第二条增加第二款：门诊医疗保险从2010年7月1日起推行“一卡通”制度，即参保人持居民第二代身份证或《三水区居民门诊医保卡》到区内定点承办医疗机构就诊，均可享受相应的门诊医疗保险报销待遇。参保人一天只享受一诊次报销待遇，不可重复享受。（二）第六条：第（二）项改为：负责核定享受区、镇两级财政补贴的人数,按《三水区居民门诊基本医疗保险结算办法》的相关规定与各定点承办医疗机构结算门诊医疗保险费。第（四）项改为：根据门诊医疗保险运作情况和社会需求的变化，会同区人力资源和社会保障局、区卫生局测算门诊医疗费用和修改完善《三水区居民门诊基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》），报区政府批准。（三）第七条改为：区卫生局负责制定区内定点承办医疗机构承办门诊医疗业务的申请表格材料，对区内定点承办医疗机构进行资格审定和监督管理，加强对医务人员的宣传教育，规范医疗行为，对区内定点承办医疗机构的违规行为进行处理；会同市社保基金管理局三水分局测算门诊医疗费用和修改完善《药品目录》，接受和处理参保人的投诉。（四）第十一条：第（四）项删除。—5—第（六）项改为：协助市社保基金管理局三水分局进行参保人身份识别与相关资料录入，并为没有居民第二代身份证的参保人制发《三水区居民门诊医保卡》。（五）第十八条改为：从2010年7月1日起门诊基本医疗保险的参保标准调整为120元/年/人，一次性缴清。其中区财政补贴40元/年/人，镇（街道）财政补贴30元/年/人，个人负担50元/年/人。（六）第二十二条改为：市社保基金管理局三水分局根据《三水区居民门诊基本医疗保险结算办法》的有关规定，每月将门诊医疗保险基金划付到区内定点承办医疗机构。（七）第二十三条改为：区内定点承办医疗机构的门诊医疗费用,按《三水区居民门诊基本医疗保险结算办法》的规定由市社保基金管理局三水分局与其进行结算，自负盈亏。因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增，导致定点医疗机构救治发生的医疗费用大大超出结算费用时，由区、镇（街道）两级政府协调解决。（八）第二十四条改为：市社保基金管理局三水分局会同村（居）委会统一以参保人的居民第二代身份证和户口簿的基础信息为识别资料，在“一卡通”信息管理系统中录入参保人的相关资料，并为没有居民第二代身份证的参保人制发《三水区居民门诊医保卡》。（九）第二十九条、三十条删除。—6—（十）第三十一条改为：参保人在区内定点承办医疗机构就医时，应出示本人居民第二代身份证或《三水区居民门诊医保卡》，没有出示相关证件的不享受报销待遇。（十一）第三十三条改为：由市社保基金管理局三水分局与区内定点承办医疗机构签订《服务协议》和《佛山市三水区居民门诊基本医疗保险费用结算协议》。区内定点承办医疗机构在提供门诊医疗服务时，应严格执行上述两个协议的有关规定。三、对《佛山市三水区居民门诊基本医疗保险实施细则》部分条款的修改（一）第三条改为：1．符合参加居民门诊基本医疗保险（以下简称“门诊医疗保险”）条件的村（居）民应携带本人居民第二代身份证、户口簿原件,没有居民第二代身份证的参保人需提供本人小1寸近照１张或人像信息，到户籍所属村（居）委会，在规定期限内以家庭整户为单位办理参保和缴费手续。2．各村（居）委会代收代缴辖区内参保人参保费用，登记存档参保人资料信息，并为参保人制发《三水区居民门诊医保卡》。（二）第五条改为：各村（居）委会在征收期结束后，到所属镇（街道）社保办事处统一为参保人办理核实手续，并提交以下资料：1．加盖公章的《参加三水区居民基本医疗保险申报表》（以下简称《申报表》）一式３份；—7—2．加盖公章的《××村（居）委居民基本医疗保险参保人员名册》；3．提供本村（居）委的居民基本医疗参保费上划各镇（街道）财政所的有关材料。（三）第七条删除。（四）第八条改为：推行居民门诊“一卡通”制度后，从2010保险年度起居民门诊参保费用调整到120元/年/人，其中区、镇、个人各负担40元/年/人、30元/年/人、50元/年/人。（五）第九条第（一）项改为：市社保基金管理局三水分局于每年5月15日前，以上年度村（居）民参加居民基本医疗保险的情况为基础，向各村（居）委会提供居民基本医疗保险信息管理系统，以便各村（居）委会核实辖区内每户本保险年度的参保人数和应缴纳的门诊医疗保险费。（六）第十一条改为：中途减员的，已缴纳的门诊医疗保险费不作退费处理。中途增员或没有在参保期限内办理参保缴费的人员，需要办理中途参保审批手续，但所需的参保费用全部由个人负担，所属区、镇财政不再负担。从缴费生效并办理参保手续的次月起开始享受门诊医疗保险待遇。中途参保的人员需携带居民第二代身份证、户口簿，没有居民第二代身份证的参保人需携带本人小1寸近照１张或人像信息，到各镇（街道）社保办事处办理中途申请参保审批手续。（七）第十二条删除。—8—（八）第十五条改为：市社保基金管理局三水分局根据《三水区居民门诊基本医疗保险结算办法》的有关规定与区内定点承办医疗机构进行门诊医疗费的结算。（九）第十七条改为：从2010年7月1日起，参保人持居民第二代身份证或《三水区居民门诊医保卡》到区内定点承办医疗机构就诊，均可享受相应的门诊医疗保险报销待遇。参保人一天只享受一次报销待遇，不可重复享受。（十）第十八条删除。（十一）第十九条改为：各村（居）委会每年根据市社保基金管理局三水分局提供的居民基本医疗保险信息管理系统，录入修改参保人的详细信息资料。对没有居民第二代身份证的参保人，各村（居）委会要做好参保人资料、信息的登记存档工作，并协同市社保基金管理局三水分局为参保人制发《三水区居民门诊医保卡》，作为看病就医的凭证。（十二）第二十条改为：参保人以居民第二代身份证或《三水区居民门诊医保卡》作为门诊看病就医、医疗费用报销的凭证，用于识别参保人员身份。承办医疗机构在参保人挂号、就诊、结算时要认真审核、严格把关。就诊的参保人，每次发生的门诊医疗费用凭居民第二代身份证或《三水区居民门诊医保卡》直接与定点承办医疗机构结算。（十三）第二十三条删除。（十四）第二十四条：—9—第四款改为：参保人未出示居民第二代居民身份证或《三水区居民门诊医保卡》结算的费用。第五款改为：在非定点承办医疗机构就医所发生的费用。增加第六款：参保人一天报销超过一诊次的就诊费用。（十五）第二十七条改为：由市社保基金管理局三水分局与定点承办医疗机构签订《服务协议》和《三水区居民门诊基本医疗保险结算协议》。（十六）第二十八条改为：市社保基金管理局三水分局每月先按照《三水区居民门诊基本医疗保险结算协议》的有关规定，向各定点承办医疗机构预划拨居民门诊基本医疗费用。每月和年终按照《三水区居民门诊基本医疗保险结算办法》的规定对各承办医疗机构进行考核，考核合格的，划拨其余的基本医疗费用；考核不合格的，按照《三水区居民门诊基本医疗保险结算办法》的规定扣减相关医疗费用，扣减的费用划转到居民门诊基本医疗保险基金财政专户统筹使用。（十七）第二十九条改为：市社保基金管理局三水分局对承办医疗机构进行定期检查，如查出有违规现象，按照《暂行办法》及本细则的有关规定进行处罚。本通知自2010年7月1日起执行，执行中遇到的问题，请径向区人力资源和社会保障局反映，联系电话：87758736。—10—二○一○年四月十六日主题词：民政社会保障医疗保险△通知抄送：区委各部、委、办，区人大办，区政协办，区纪委办，区武装部，区法院，区检察院，区总工会，团区委，区妇联，三水工业园区管委会。—11—佛山市三水区人民政府办公室2010年4月16日印发