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表四监理单位及其项目管理机构自查自纠记录表序号自查项目自查内容自查记录自纠记录01总监到岗履责情况关键部位施工作业时到岗情况如下关键部位施工作业时，总监是否到现场巡视：（1）深度大于5米的基坑（槽）支护、土方开挖，高大模板（拱架）安装，脚手架基础施工及第一步搭设，悬挑式脚手架悬挑梁安装，爬升式脚手架爬升安装，特种设备安装（含塔吊、施工升降机加节升高安装）、拆卸，悬臂挂篮及造桥机等大型装配（吊装）设备安装调试，盾构掘进机等地下暗挖设备安装调试，爆破工程爆破，其他危险性较大分部分项工程施工、安装、拆卸时。（2）桩基础、主体结构主要受力构件钢筋安装和砼浇筑施工，预应力张拉，斜拉桥拉索张拉，悬索桥主缆架设，钢结构、网架、索膜安装，劲钢（管）安装，建筑幕墙骨架安装，污工拱砌筑，大梁等预制构件起重吊装，地下暗挖工程掘进，涉及结构安全的其他分部分项工程施工、安装。1总监到现场巡视□总监未到现场巡视□2总监到现场巡视□总监未到现场巡视□02重要环节到岗情况如下重要环节总监是否到岗：（1）特种设备、基坑支护、外脚手架、高大模板支撑体系、悬臂挂篮及造桥机等大型装配（吊装）设备、盾构掘进机等地下暗挖设备以及其他危险性较大安全设施验收（2）基槽、地基处理、桩基、预应力、混凝土结构、钢结构、网架、索膜、劲钢（管）砼、幕墙、道路各结构层、桥梁墩台、盖梁、索塔、锚碇、桥跨承重结构、管道主体结构、隧道结构和其他涉及质量安全的分部或子分部验收（含中间验收）1总监到岗□总监未到岗□2总监到岗□总监未到岗□03履行主要职责情况履行主要职责情况（1）是否对施工单位或其项目管理机构的定期检查进行监督（2）是否出具虚假或不真实监理报告（3）是否存在与建设或施工单位串通，弄虚作假，降低工程质量现象（4）工程质量无法保证需要进行停工处理时或有必要停工以消除隐患时以及发生必须暂时停止施工的紧急事件时，总监理工程师是否按规定签发了工程暂停令（5）是否存在施工现场发现安全事故隐患，未书面要求施工单位整改的现象（6）安全事故隐患消除后，是否及时组织复查并签署复查意见（7）可能导致群死群伤的安全事故隐患，施工单位拒不整改或不停工整改，是否及时向工程项目监管部门报告的（以书面材料为准）（8）是否存在未及时制止违规施工作业的现象1是□否□2是□否□3是□否□4是□否□5是□否□6是□否□7是□否□不存在□8是□否□序号自查项目自查内容自查记录自纠记录04安全生产检查施工单位安全生产管理情况施工单位是否存在下列问题：（1）不按监理通知按期整改（2）未按规定配备专职安全生产管理人员的（3）使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工艺、设备、材料（4）未根据工程特点组织制定、落实安全施工措施（5）未根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施（6）特种作业人员存在无证上岗现象（7）项目负责人、专职安全生产管理人员存在未经建设行政主管部门考核合格便上岗现象（8）在作业人员进入新的岗位或新的施工现场前或在采用新技术、新工艺、新设备、新材料时，未对作业人员进行相应的安全生产教育培训（9）未按规定向作业人员提供安全防护用具（含安全帽、安全带）和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害1是□否□2是□否□3是□否□4是□否□5是□否□6是□否□7是□否□8是□否□9是□否□05危险性较大分部分项工程（1）是否存在总监尚未按规定对施工现场已施工、安装或搭设的以下安全技术措施或专项施工方案进行审查的现象：①基坑支护与降水、土方开挖与边坡防护、模板、特种设备安装、拆卸（含塔吊、施工升降机）、大型装配（吊装）工程、地下暗挖工程、脚手架（含料台）、拆除、爆破以及其他危险性较大分部分项工程②施工现场临时用电施工组织设计或者安全用电技术措施和电气防火措施。（2）经总监审批签字的安全技术措施或专项施工方案是否还存在违反安全强制性标准或针对性差的现象（3）是否存在未监督施工单位按照施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案组织施工的现象（4）是否按规定参加建筑起重机械的验收并签字（5）是否对整体提升脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施的验收手续进行核查、签收、备案（6）施工现场是否存在安全隐患1是□否□2是□否□3是□否□4是□否□5是□否□不存在□6是□否□序号自查项目自查内容自查记录自纠记录06安全生产施工现场安全防护措施情况（１）“三宝”、“四口”、临边防安全防护措施是否存在事故隐患（２）施工用电安全护措施是否存在不符合相关规定（３）施工机具安全防护措施是否符合相关规定（４）是否按规定设置安全警示标志牌（５）对因建设工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等，是否采取了专项防护措施（如存在上述问题，应注明处数、部位）应注明处数、部位07涉及安全的临时设施情况（1）是否将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持安全距离（2）是否存在在建工程住工人（3）工人宿舍用电是否存在乱拉乱搭现象（4）工人宿舍内是否存在使用“三炉”现象（5）施工现场、工人宿舍、食堂以及其他容易发生火灾的部位消防设施、措施是否符合要求1是□否□2是□否□3是□否□4是□否□5是□否□08工程质量监理单位质量行为（1）是否存在未真实、完整地出具监理文件资料行为（2）是否存在未如实出具工程质量评估报告行为（3）是否存在将不合格的建设工程、建筑材料、构配件和设备按照合格签字行为（4）施工单位在上一工序未验收合格的情况下进入下一道工序施工，是否存在未采取有效措施予以制止（5）对施工过程中出现的质量问题，是否及时下达监理工程师通知，要求承包单位整改（6）质量问题整改结果是否及时组织核实检查并做好记录（7）对需要返工处理或加固补强的质量事故，是否责令承包单位报送质量事故调查报告和经设计单位等相关单位认可的处理方案（8）是否对质量事故的处理过程和处理结果进行跟踪检查和验收（9）是否按规定制定旁站监理方案并按方案实施旁站监理（10）是否按规定对工程材料、构配件和设备采用平行检验或见证取样方式进行抽检（11）是否书面通知施工单位限期将不合格的工程材料、构配件、设备撤出现场并跟踪落实1是□否□2是□否□3是□否□4是□否□5是□否□6是□否□7是□否□8是□否□9是□否□10是□否□11是□否□不存在□序号自查项目自查内容自查记录自纠记录9工程质量检查施工单位质量行为情况施工单位是否存在下列行为：（1）偷工减料（2）未按工程设计图纸施工或擅自修改工程设计（3）未经验收合格便擅自隐蔽施工（1）未经监理工程师签字，建筑材料、构配件和设备便在工程上使用、安装（2）未经监理工程师签字，便进入下道工序施工（3）使用未经检验或检验不合格建筑材料、建筑构配件、设备和商品混凝土（4）未按规定对建筑材料、构配件、设备和商品混凝土进行检验（5）未按规定对涉及结构安全的试块、试件和有关材料实行见证取样送检（6）未按相关规定处理质量缺陷、质量问题行为1是□否□2是□否□3是□否□4是□否□5是□否□6是□否□7是□否□8是□否□9是□否□10工程实体质量情况（1）是否存在涉及结构安全的工程质量问题（2）是否存本项第（1）点以外的工程质量问题（如存在本项问题，应注明问题、处数、部位和严重程度）11其他检查情况汇总1、本次共检查出履行职责问题条，其中监理单位问题条，施工单位条。2、本次共检查出实体工程质量问题条，其中结构安全隐患的问题条；施工安全隐患条，其中重大施工安全隐患条。整改复查情况截至年月日，施工安全隐患已整改条，尚有条正在整改中；工程质量问题已整改条，尚有条正在整改中。检查人（签字）：检查日期：自纠复查人（签字）：复查日期：监理单位或项目管理机构（盖章）总监（签字）：