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动态调节胰岛素泵入量在冠状动脉旁路移植术后血糖控制的效果评价李娜尹红266071青岛市市立医院心外科【摘要】目的探讨冠状动脉旁路移植术（CABG）后动态调节胰岛素泵入量控制血糖的效果方法2013年10月至2014年10月选取就诊于青岛市市立医院心外科选择CABG的患者121例，随机分为观察组(65例)和对照组(56例)，观察组术后给予微量泵持续注射普通胰岛素(40U胰岛素+20mL生理盐水)，在患者进食前将胰岛素泵入量调高2U/h～4U/h，在进食两小时后，根据血糖结果再调整胰岛素泵入量。对照组根据血糖监测结果调整胰岛素泵入量，比较两组治疗效果。结果观察组术后无低血糖发生，对照组5例，差异有统计学意义(P0．05)；观察组术后血糖波动小，无伤口感染；对照组发生伤口感染4例，差异有统计学意义(P0．05)。结论选择动态调节胰岛素泵入量血糖控制方法，可有效的控制血糖在稳定的范围，减少CABG术后并发症的发生率，提高手术治疗效果，促进患者的康复。【关键词】冠状动脉旁路移植术；血糖控制；胰岛素；微量泵；动态调节[Abstract]ObjectiveTodiscusstheeffectsofdynamicadjustinginsulinpumpintaketocontrolbloodglucoseaftercoronaryarterybypasssurgery.MethodsTotalsof121patientsundergoingcoronaryarterybypasssurgerybetweenOctober2013andOctober2013weredividedintoobservationgroup(n=65)andcontrolgroup(n=56).Insulin(40uInsulin+20mlnormalsaline)wasgivenbymicro-pumpintravenousinobservationgroup,Theamountofinsulinwasincreasedby2u/h-4u/hbeforefeedinginpatients,accordingtotheresultsofbloodglucoseadjustedtheamountofinsulinpumptwohourslater.Insulinwasgivenbymicro-pumpintravenousaccordingtotheresultsofbloodglucoseincontrolgroup.Comparingtherapeuticeffectsofthetwogroups.ResultsTherewasstatisticallydifferenceofhypoglycemiaandwoundinfectionbetweenthetwogroups(p＜0.05).Therewerenopatientswithhypoglycemiainobservationgroupcomparingwith5patientsincontrolgroup.Postoperativebloodglucosefluctuationissmallinobservationgroupwithoutwoundinfection.Therewere5patientswithwoundinfectionincontrolgroup.ConclusionsThewayofdynamicregulatinginsulinpumptocontrolbloodglucosenotonlycontrolsbloodglucoseeffectivelyinastablerangeandreducestheincidenceofpostoperativecomplicationsbutalsoimprovetheeffectofpostoperativetreatmentandpromotepatients’recover.[Keywords]coronaryarterybypasssurgery,Bloodglucosecontrol,Insulin,micro-pumpintravenous,Dynamicadjustment冠心病患者行冠状动脉旁路移植术(CABG)后,由于本身存在内分泌代谢障碍及手术创伤所引起的应激反应,会加重患者的糖代谢紊乱和营养不良情况，多表现为手术切口愈合延迟，机体抗感染能力减弱，对患者术后的康复产生直接的影响。因此，对于CABG术后持续泵入胰岛素可以较好的控制术后血糖水平。但术后由于受每餐饮食的影响，患者血糖水平控制难作者简介:李娜37岁女本科主管护师单位:青岛市市立医院心脏外科266000.e-mail:Lina770202@yeah.net通讯作者:尹红e-mail:yinhong1994@163.com以保持理想的稳定水平。因此，在2013年10月至2014年10月青岛市市立医院心外科收治121例CABG患者，我们采用了在进餐前、后动态调节胰岛素泵入量来探讨其对CABG患者术后控制理想稳定血糖水平的干预效果。1对象与方法1.1对象2013年10月至2014年10月我科共收治121例冠心病伴糖尿病患者(均为2型糖尿病患者),入选标准：(1)行CABG。标准为冠脉造影提示至少有1支冠状动脉狭窄≥70％。(2)患糖尿病。诊断符合1999年WHO的糖尿病诊断标准及分型确定。本组糖尿病患者均为2型糖尿病，术前根据病情给予口服降糖药或者胰岛素控制血糖水平在7.0～10.0mmol/L之间。两组患者采用体外循环（on-pump）和非停跳（off-pump）下CABG，采用乳内动脉和大隐静脉作为搭桥材料。术中监测血糖并予胰岛素控制血糖在10mmol/L以下。两组患者术后随机分为胰岛素泵入量动态调节组即观察组(65例)和对照组(56例)。两组患者的性别、年龄、心功能、合并症及两组患者手术方式、搭桥支数、体外循环时间等资料比较，差异均无统计学意义(PO.05)，具有可比性。见表1。表1两组患者术前及术中资料比较项目观察组（n=65）对照组（n=56）t/χ2值P年龄（男/女）40/2536/200.0970.755性别（岁）63.8±7.962.9±8.10.6180.538心功能0.0740.785Ⅰ～Ⅱ级49(75.4%)41(73.2%)Ⅲ～Ⅳ级16(24.6%)15(26.8%)合并症高血压42(64.6%)33(58.9%)0.4130.521高血脂23(35.4%)18(32.1%)0.1410.707吸烟35(53.8%)29(51.9%)0.0510.821手术方式0.3660.545on-pump9(13.8%)10(17.9%)off-pump56(86.2%)46(82.1%)搭桥数量3.1±0.92.9±0.81.2830.202体外循环时间(min)115.6±35.7112.9±34.80.4200.6741.2方法所有患者术后早期均使用普通胰岛素(In)控制血糖,微量泵持续静脉注射普通胰岛素(40U胰岛素+20mL生理盐水),每3h监测血糖1次（q3h），维持血糖在10mmol/L以下，根据血糖高低确定胰岛素泵入量。观察组：在患者进食前将胰岛素泵入量调高2U/h～4U/h，在进食后两小时后根据血糖结果再调整胰岛素泵入量。对照组：根据血糖监测结果（q3h监测）调整胰岛素泵入量。血糖达标稳定在10mmol/L后，根据血糖值予以调整为胰岛素皮下注射和口服降糖药。控制空腹血糖≤8.Ommol/L，餐后2h血糖≤11.1mmol/L。1.3评价方法比较两组患者术后血糖监测结果，评估血糖达标天数，胰岛素用量，及术后并发症情况。具体见表2、表3。(1)血糖监测：使用强生稳步倍加血糖仪监测末梢血糖。(2)各并发症诊断标准如下：肺部感染：胸片有感染征象且痰培养有细菌生长。切口并发症为各种原因造成胸部、下肢切口或胸骨愈合不良。术后神经系统并发症指术后新出现的神经系统病损，包括有定位体征的脑梗死，不清醒需呼吸机辅助呼吸72h以上或有明显的昏迷、谵妄及躁狂症状等。多器官功能衰竭(MODS)：同时或相继并发一个以上系统或(和)器官的急性功能障碍或衰竭。1.4统计学处理：采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以_x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P值0.05为差异有显著性意义。2结果1.两组患者血糖达标时间及胰岛素用量见表2。观察组血糖达标时间及胰岛素用量明显低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。表2两组患者血糖达标时间及胰岛素用量比较项目观察组（n=65）对照组（n=56）t/χ2值P血糖达标时间（d）2.8±0.74.6±1.19.8980.000胰岛素用量（U/d）35.9±7.249.5±8.59.5290.0002．两组患者术前、术后血糖比较：见表3。两组患者术前血糖水平无明显差异(PO.05)。观察组患者术后血糖低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。表3两组患者术前术后血糖比较(_x±s,mmol/L)项目观察组（n=65）对照组（n=56）t/χ2值P术前空腹血糖6.72±1.526.51±1.380.7910.431术前餐后两小时血糖8.27±1.578.32±1.550.1760.861术后第一天血糖12.22±3.1213.76±3.272.6480.009术后第二天血糖11.16±2.5812.39±2.912.4640.015术后第三天血糖10.26±2.1111.28±2.152.6280.0103．两组患者手术及术后并发症情况比较：见表4。两组共有2例患者死亡，死亡率为1.65％。死亡原因分别为低心排、多脏器功能衰竭。二次手术止血2例。观察组术后低血糖及切口并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。表4两组患者围术期并发症比较项目观察组（n=65）对照组（n=56）t/χ2值P围术期死亡1(1.5%)1(1.8%)0.0110.915二次开胸止血1(1.5%)1(1.8%)0.0110.915主动脉内球囊反博2(3.1%)1(1.8%)0.2070.649输血量（ml）872.5±240.6850.7±236.90.5010.618并发症肺部感染1(1.5%)1(1.8%)0.0110.915切口并发症0(0.0%)4(7.1%)4.8020.028低血糖0(0.0%)5(8.9%)6.0540.014肾功能不全1(1.5%)1(1.8%)0.0110.915心律失常11(16.9%)8(14.3%)0.1580.691低心排综合征2(3.1%)1(1.8%)0.2070.649神经系统并发症2(3.1%)1(1.8%)0.2070.649围术期心肌缺血1(1.5%)1(1.8%)0.0110.915MODS0(0.0%)1(1.8%)1.1700.2793讨论近年来随着生活水平的提高，据研究报告指出，冠状动脉多支血管病变在糖尿病合并冠心病的人群中可高达80％[1、2]，越来越多的冠心病患者选择施行冠状动脉旁路移植术。有调查指出，因冠状动脉硬化性心脏病而住院的患者中，糖尿病患病率为５２．９％，糖调节异常的发生率为２４．０％，总的糖代谢异常发生率为７６．９％。在手术、创伤等应激条件下，术后患者容易发生高血糖［3］。高血糖对患者机体各个组织器官造成多方面的影响。高血糖可增加缺血性心脏病心肌坏死面积，减少冠状动脉血流量，增加细胞缺血、再灌注损伤，诱导异常血栓形成，诱导血管内皮功能障碍［4］。这对冠状动脉旁路移植术后患者的康复是极其不利的。高血糖症除了影响冠状动脉旁路移植术后患者的并发症及病死率外，还增加患者的住院时间和医疗费用。因此，冠状动脉旁路移植术后控制血糖在合理范围内是必须的。有研究显示，行冠状动脉旁路术的ICU患者，接受胰岛素强化治疗使血糖小于110mg／dl后，患者的病死率减少。在病情危重超过5d的患者中，强化胰岛素治疗可使病死率进一