动态高血压监测的诊断标准及临床意义

动态血压监测在高血压诊断与治疗中有何价值？作者：彭峰，谢良地（福建医科大学附属第一医院福建省高血压研究所）发布时间：2012-6-415:49:00点击数：57动态血压监测（ABPM）是通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种诊断技术。由于ABPM克服了诊所血压测量次数较少、观察误差和白大衣效应等局限性，所以能较客观地反映血压的实际水平与波动状况。因此较其它血压监测方法具有很多优点：能够发现白大衣性高血压、隐匿性高血压、24小时血压变异及晨峰现象等。对高血压的诊断、治疗、疗效评定、预后及对靶器官损害的判断等方面具有非常重要的价值。1动态血压监测的优点和缺点ABPM的优点：无观察误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得24小时、白昼、夜间和每小时的血压均值，24小时血压均值有较好的重复性；无白大衣效应和安慰剂效应；可评估短时血压变异、昼夜血压改变和降压治疗后24小时血压控制状况。ABPM的缺点：每次测得的血压读数可能欠准确，尤其在活动时；受睡眠质量的影响；每小时血压均值的重复性较差；费用较高。2ABPM的诊断标准2010年版高血压指南明确指出，24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24小时≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg。3ABPM在高血压诊断中的应用3.1甄别白大衣性高血压白大衣性高血压是指日常血压正常，但由于对医院环境和医务人员的警觉反应致使血压升高的现象。在轻型高血压约占20%～35%，多见于女性、年轻人、体形瘦小以及病程较短、病情较轻的患者。诊断时要注意与高血压患者的白大衣效应（WhiteCoatEffect）区别开来。白大衣性高血压的发生机制可能属于条件反射。这些患者在规律性出现的应激情况，例如上班工作，并不引起血压升高。有研究显示，白大衣性高血压患者未来进展为持久性高血压的危险为血压正常人群的2倍。目前一般认为这种类型患者并不需要实施积极降压治疗。白大衣性高血压的预后和治疗取决于所伴随的心血管危险因素。3.2发现隐匿性高血压隐匿性高血压是指诊室血压正常，但ABPM高于正常值，这一类患者又被称为“反白大衣高血压”。约占正常血压者的15%左右，这类患者表现为对日常生活中的应激状况或运动有较强的升压反应。多见于男性、老年人、糖尿病、代谢综合征、诊所血压在正常高值者。隐匿性高血压患者中在确诊时大部分人已经有微量蛋白尿和左心室肥厚等明显靶器官损害。如果临床上有难以解释的明显靶器官损害，例如鼻出血、眼底出血、心力衰竭，应高度怀疑隐匿性高血压，其诊断主要依靠动态血压监测。对这类患者，应该实施积极降压治疗，尽可能逆转靶器官损害。3.3了解老年高血压的特殊表现老年高血压患者由于动脉血管僵硬、顺应性减退、血管压力感受器的调节功能障碍等因素，血压波动性很大，易出现特殊情况，如单纯性收缩期高血压、白大衣性高血压、饭后低血压以及体位性低血压等。ABPM既可以早期发现高血压，又可以避免过度治疗引起严重低血压。3.4确定夜间高血压夜间血压是指夜间睡眠时血压的平均水平，反应个体的基础血压状态。ABPM是唯一可以监测睡眠期间血压的无创性技术。白天和夜间的动态血压变化与降压治疗具有相关性，夜间血压的诊断价值优于白天的血压水平。24小时动态血压监测能更好地发现夜间高血压患者。3.5识别妊娠高血压白大衣高血压可发生于30%的妊娠妇女，白大衣高血压的妊娠妇女进行剖宫产的比率明显增高，通过ABPM明确诊断可以避免过多的和不必要的住院及服用降压药物。3.6评估顽固性高血压当患者联合使用3种或3种以上降压药物（其中1种为利尿降压药）后，诊所血压仍未控制在140/90mmHg以下，称为顽固性高血压。除ABPM外，还需要通过仔细询问病史以排除那些对治疗的依从性不好，药物治疗剂量、联合用药不当的情况。ABPM可以鉴别是真正的顽固性高血压还是白大衣效应等引起的高血压，以进一步指导用药。4了解高血压全貌4.1血压昼夜节律生理状态下正常人的动脉血压呈明显的昼夜波动。夜间血压下降率=（日间收缩压平均值-夜间收缩压平均值）/日间收缩压平均值×100%。该值≥10%且＜20%为“杓型”，＜10%为“非杓型”，≥20%称为“深杓型”，＜0为“反杓型”，后三者为异常血压昼夜节律。血压24小时昼夜节律变化和高血压所致的心脑血管等靶器官损伤有密切关系，“非杓型”和“深杓型”高血压较“杓型”高血压有更严重的靶器官损害。4.2血压变异性血压变异性增加是不良心血管事件的独立预测因子。血压波动幅度和频率加大会增加靶器官损害的发生率和严重程度以及心血管疾病发生率和死亡率。血压变异性与高血压靶器官损伤之间的相关系数大于24小时平均血压与靶器官损伤之间的相关系数，血压变异性程度与高血压引起的靶器官损害有关。通常用ABPM测得的血压均值标准差来反映血压变异性。4.3血压晨峰现象起床后2h内的收缩压平均值－夜间睡眠时的收缩压最低值≥35mmHg为晨峰血压增高。许多心血管事件发生于睡眠之后的早晨，与清晨血压高峰出现相关。有效降低清晨血压的明显波动可减少心血管事件的发生。4.4动态脉压与动态血压均值24小时动态血压均值和24小时脉压是高血压心血管事件的独立预测指标，24小时动态血压均值亦是诊断高血压的指标。通过应用ABPM可以早期发现动态脉压和血压均值的异常，从而达到有效降压和预防靶器官损害的目的。4.5血压负荷值血压负荷值是指收缩压和舒张压读数分别超过正常范围次数的百分率，正常人一般应＜10%。ABPM所测得的血压负荷是诊断高血压和预测靶器官损害的重要指标，当血压负荷＞40%时，60%～90%患者出现左心室肥厚或舒张功能减退。收缩压负荷比舒张压负荷与左心室肥厚的相关性更好。5评估高血压治疗疗效及指标24小时血压变化幅度越大，靶器官损害越大，ABPM对研究和了解预后是一个重要工具。从考核降压疗效的角度，ABPM最有价值和常用的指标是24小时、白昼和夜间平均收缩压与舒张压下降幅度（治疗前-治疗后），降压效应谷/峰比值（T/P），平滑指数（SI），以及服药后18~24h平均收缩压与舒张压降压幅度（治疗前-治疗后）。24小时、白昼和夜间平均收缩压与舒张压下降幅度反映平均降压强度。降压效应T/P和服药后18~24h平均收缩压与舒张压降压幅度是评价24小时持续降压能力的主要指标。SI能综合评价24小时平稳降压的程度。ABPM已成为指导降压治疗及评价药物疗效的有效技术手段。总之，ABPM作为最重要血压测量方式之一，在高血压的诊断、治疗、疗效评估及基础与临床研究方面具有重要的价值。然而，ABPM一些参数的分析方法，降压疗效标准和提示预后的参数指标均有待进一步研究、建立和完善。随着科学的进步，ABPM在高血压诊断治疗中的应用会更加规范、合理和统一。动态高血压监测的诊断标准及临床意义：1动态血压参数的正常值尚无统一标准，1999年10月中国卫生部高血压联盟暂定标准:24h动态血压平均值130/80mmHg;白天血压平均值135/85mmHg;夜间血压平均值125/75mmHg。White（1989）认为:白昼平均血压应130/80mmHg，若140/90mmHg为异常血压，异常血压的读数总读数20%为正常标准。白昼平均血压应135/85mmHg，异常血压的读数总读数的50%即为高血压，这种表示24h内收缩压和舒张压超过正常范围的次数占记录总次数的百分率称血压负荷值。国内一般采用140/90mmHg的次数超过总记数的20%为高血压诊断标准。昼夜血压节律：把24小时每次测量的血压值连接起来，就是动态血压曲线，它反映了24小时昼夜血压节律。正常人24小时动态血压曲线形态呈双峰一谷的长柄勺形状，也就是所说的杓型血压。上午6～10时及下午4～8时是两个峰，夜间最低，是谷。如果血压节律异常，则高血压靶器官损害如左心室肥厚、脑血管疾病、肾脏损害发生率高且严重。血压负荷：血压负荷是指血压超过正常值的次数占总测量次数的百分比。血压负荷更能预测靶器官损害，血压负荷40%，是高血压并发靶器官损害的指标，应积极治疗。2动态血压监测在诊断中的意义主要在于两方面:（1）可用于早期发现高血压患者。部分高血压病患者血压多在5～6时或19～20时升高，依靠偶测血压易漏诊;（2）区分继发性高血压或特殊类型高血压。血压正常者和原发性高血压患者均有睡眠中血压下降的规律，而部分继发性高血压患者或特殊类型高血压患者无此规律。所以对临床怀疑有继发高血压患者应做24h动态血压监测，或夜间血压下降不明显者应想到继发性高血压的可能性。3动态血压监测在治疗中的意义在于:（1）避免夜间睡眠中过度的血压下降，因为夜间血压过度下降可导致低血压甚至脑血栓形成或冠状动脉供血不足。所以应根据血压变化的生理节奏及降压药物在体内的高峰时间合理用药;（2）用24h内血压波动来观察并了解抗高血压治疗效果较偶测血压更有意义。当高峰时血压降到正常才能更好地预防脑血管并发症的发生。因为有些轻中度高血压患者接受治疗后，在就诊时血压正常，不一定表明高峰时血压也正常。